SECCION 5 >
TRASTORNOS DE LOS HUESOS, LAS ARTICULACIONES Y LOS MUSCULOS
CAPITULO 53
Infecciones de los huesos y de las articulaciones
Pueden infectarse los huesos, el líquido
y los tejidos de las articulaciones. Tales infecciones incluyen la osteomielitis
y la artritis infecciosa.
Osteomielitis
La osteomielitis es una infección del hueso,
generalmente provocada por una bacteria, aunque también, en algunos
casos, por un hongo.
Cuando se infecta el hueso, se inflama a menudo
la médula ósea. En vista de que el tejido inflamado presiona
contra la rígida pared exterior del hueso, los vasos sanguíneos
de la médula pueden comprimirse, reduciendo o interrumpiendo
el suministro de sangre al hueso.
Si el aporte sanguíneo resulta insuficiente,
algunas partes del hueso pueden morir. La infección puede también
avanzar por fuera del hueso y formar acumulaciones de pus (abscesos)
en los tejidos blandos adyacentes, como el músculo.
Causas
Los huesos, que normalmente están bien protegidos
de la infección, pueden infectarse por tres vías: el flujo
sanguíneo, la invasión directa y las infecciones de los
tejidos blandos adyacentes.
El flujo sanguíneo puede transmitir una infección
a los huesos desde otra parte del cuerpo. La infección suele
presentarse en las extremidades de los huesos del brazo y de la pierna
en el caso de los niños y en la columna vertebral en los adultos.
Las personas que están en tratamiento de diálisis por
insuficiencia renal y las que se inyectan drogas tienen una predisposición
particular para contraer una infección de las vértebras
(osteomielitis vertebral). También se pueden originar infecciones
en la parte del hueso en que se ha implantado una pieza de metal, como
en el caso de una cirugía por una fractura de la cadera o de
otros sitios. Las vértebras también pueden infectarse
por las bacterias que causan la tuberculosis (enfermedad o mal de Pott).
Algunos organismos pueden invadir el hueso directamente
a través de las fracturas abiertas, durante una intervención
quirúrgica del hueso, o a través de objetos contaminados
que penetran en él. La infección en una articulación
artificial (contraída por lo general durante la intervención
quirúrgica) puede extenderse al hueso adyacente.
La infección en los tejidos blandos que rodean
el hueso puede extenderse al mismo, al cabo de varios días o
semanas. Esta infección puede tener su origen en una zona lesionada
por una herida, por radioterapia o por cáncer, o en una úlcera
de la piel causada por mala circulación o diabetes, o en una
infección de los senos paranasales, de los dientes o de la encía.
Síntomas
En los niños, las infecciones óseas
contraídas a través del flujo sanguíneo causan
fiebre y, en ocasiones, dolor en el hueso infectado algunos días
después. El área que está por encima del hueso
puede inflamarse e hincharse y el movimiento puede resultar doloroso.
Las infecciones de las vértebras se desarrollan
de forma gradual, produciendo dolores de espalda persistentes y sensibilidad
al tacto. El dolor empeora con el movimiento y no se alivia con el reposo
ni con la aplicación de calor o la ingestión de analgésicos.
La fiebre, un signo frecuente de infección, está frecuentemente
ausente.
Las infecciones óseas provocadas por infecciones
en los tejidos blandos adyacentes o por invasión directa, causan
dolor e hinchazón en la zona localizada encima del hueso; se
pueden formar abscesos en los tejidos circundantes. Estas infecciones
pueden no provocar fiebre. Los resultados de los análisis de
sangre pueden ser normales. Es habitual que el paciente que presenta
una infección en una articulación o un miembro artificial
sufra un dolor persistente en esa zona.
Si una infección ósea no se trata
de manera eficaz, se puede producir una osteomielitis crónica.
En ocasiones, este tipo de infección pasa inadvertida durante
mucho tiempo, ya que puede no producir síntomas durante meses
o años. Es frecuente que la osteomielitis crónica cause
dolor en el hueso, produciendo infecciones en los tejidos blandos que
están sobre el mismo y una supuración constante o intermitente
a través de la piel.
El drenaje tiene lugar cuando el pus del hueso infectado
se abre paso hacia la piel y se forma un trayecto (trayecto fistuloso)
desde el hueso hasta la piel.
Fases de la infección de una vértebra y del disco
intervertebral.
|
 |
Diagnóstico
Los síntomas y los resultados de la exploración
física pueden sugerir osteomielitis. La zona infectada aparece
casi siempre anormal en una gammagrafía ósea (con isótopos
radiactivos como el tecnecio), excepto en los niños; en cambio,
puede no manifestarse en una radiografía hasta 3 semanas después
de la aparición de los primeros síntomas. La tomografía
computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) también
identifican la zona infectada. Sin embargo, no siempre distinguen las
infecciones de otros trastornos del hueso. Para diagnosticar una infección
ósea e identificar la bacteria que la causa, se deben tomar muestras
de sangre, de pus, de líquido articular o del mismo hueso. Por
lo general, en una infección de las vértebras, se analizan
muestras del tejido óseo que se extraen mediante una aguja o
durante una intervención quirúrgica.
Tratamiento
En los niños o adultos con infecciones óseas
recientes a partir del flujo sanguíneo, los antibióticos
son el tratamiento más eficaz. Si no puede identificarse la bacteria
que provoca la infección, se administran antibióticos
eficaces contra el Staphylococcus aureus (la bacteria causante más
frecuente) y, en algunos casos, contra otras bacterias. Al principio
los antibióticos se pueden administrar por vía intravenosa
y más tarde por vía oral, durante un período de
4 a 6 semanas, dependiendo de la gravedad de la infección. Algunas
personas necesitan meses de tratamiento. En general no está indicada
la cirugía si la infección se detecta en su fase inicial,
aunque, en ocasiones, los abscesos se drenan quirúrgicamente.
Para los adultos que sufren infecciones en las vértebras,
el tratamiento habitual consiste en la administración de antibióticos
adecuados durante 6 a 8 semanas, a veces guardando reposo absoluto.
La cirugía puede ser necesaria para drenar abscesos o estabilizar
las vértebras afectadas.
El tratamiento es más complejo cuando la
infección ósea es consecuencia de una infección
de los tejidos blandos adyacentes. Habitualmente, tejido y hueso muerto
se extraen quirúrgicamente y el espacio vacío resultante
se llena con hueso, músculo o piel sanos, y luego se trata la
infección con antibióticos.
Por lo general, una articulación artificial
infectada debe ser extraída y sustituida por otra. Los antibióticos
pueden administrarse varias semanas antes de la intervención
quirúrgica, de modo que pueda extraerse la articulación
artificial infectada e implantarse simultáneamente la nueva.
El tratamiento resulta ineficaz en contadas ocasiones y puede ser necesario
recurrir a una intervención quirúrgica, bien sea para
fusionar los huesos de la articulación o para amputar el miembro.
Las infecciones que se propagan al hueso desde las
úlceras del pie, causadas por mala circulación o diabetes,
implican a menudo varias bacterias y de manera simultánea son
difíciles de curar sólo con antibióticos. La curación
puede requerir la extirpación del hueso infectado.
Artritis infecciosa
La artritis infecciosa es una infección del
contenido líquido (líquido sinovial) y de los tejidos
de una articulación.
Los organismos infecciosos, principalmente las bacterias,
suelen alcanzar la articulación a través del flujo sanguíneo,
aunque ésta puede infectarse directamente si se contamina por
vía quirúrgica, por una inyección o por una herida.
Una articulación puede verse infectada por diversas bacterias.
El tipo de bacteria causante de la infección puede variar según
la edad de la persona. Los estafilococos, el Hemophylus influenzae y
las bacterias conocidas como bacilos gramnegativos infectan con más
frecuencia a bebés y niños pequeños, mientras que
los gonococos (bacterias que causan la gonorrea), los estafilococos
y los estreptococos, infectan con mayor frecuencia a niños mayores
y adultos. Los virus, como el de la inmunodeficiencia humana (VIH),
los parvovirus y los que causan la rubéola, las paperas y la
hepatitis B, pueden infectar las articulaciones de personas de cualquier
edad. Las infecciones articulares crónicas son muy a menudo provocadas
por tuberculosis u hongos.
 |
Artritis de origen infeccioso
Para el diagnóstico de la artritis
de origen infeccioso (artritis séptica) es indispensable
el análisis del líquido articular, que frecuentemente
es de aspecto turbio, inclusive purulento. El líquido
se obtiene mediante la punción de la articulación
con una jeringa y aguja estériles.
|
Síntomas
Es habitual que los niños experimenten fiebre
y dolor, con tendencia a la irritabilidad. Es corriente que los niños
no muevan la articulación infectada por el dolor que ello les
produce. En niños mayores y en adultos que presentan infecciones
bacterianas o víricas, es habitual que los síntomas comiencen
de manera súbita. Es corriente el enrojecimiento, el calor local
y el dolor al movimiento y al tacto, al igual que la acumulación
de líquidos, provocando hinchazón y rigidez en la articulación.
Otros síntomas son fiebre y escalofríos.
Las articulaciones que se infectan con mayor frecuencia
son las de la rodilla, del hombro, de la muñeca, de la cadera,
de los dedos y de los codos. Los hongos o las micobacterias (bacterias
que causan la tuberculosis e infecciones similares) suelen causar síntomas
de menor intensidad. La mayoría de las infecciones por hongos
y micobacterias afectan sólo a una articulación y, en
raras ocasiones, infectan a varias de manera simultánea. Por
ejemplo, la bacteria que causa la enfermedad de Lyme infecta muy a menudo
las articulaciones de la rodilla. Los gonococos y los virus pueden infectar
muchas articulaciones al mismo tiempo.
Diagnóstico
Una articulación infectada suele ser destruida
en pocos días, a menos que el tratamiento con antibióticos
se inicie inmediatamente. Por esta razón se realizan varias pruebas
de diagnóstico si existe la posibilidad de infección.
Es habitual extraer una muestra del líquido articular, tanto
para detectar la presencia de glóbulos blancos como para efectuar
pruebas complementarias, que determinarán la presencia de bacterias
y otros organismos. Los cultivos en laboratorio son, en la mayoría
de los casos, útiles para identificar la bacteria que causa la
infección del líquido articular, a menos que la persona
haya tomado antibióticos recientemente. Sin embargo, las bacterias
que causan la gonorrea, la enfermedad de Lyme y la sífilis son
difíciles de aislar del líquido articular.
Las bacterias responsables de las infecciones articulares
aparecen frecuentemente en el flujo sanguíneo; por ello, es habitual
que el médico solicite un análisis de sangre. Así
mismo, se puede analizar el esputo, el líquido de la médula
espinal y la orina con el fin de determinar la fuente de la infección.
Tratamiento
El tratamiento con antibióticos se inicia
tan pronto como se sospecha la posibilidad de infección, incluso
antes de la identificación del organismo infeccioso por parte
del laboratorio. En primer lugar se administran antibióticos
para eliminar las bacterias más probables y, en caso de ser necesario,
se administrarán otros más adelante. Con frecuencia, se
administran inicialmente los antibióticos por vía intravenosa,
para asegurar que el fármaco llegue en cantidad suficiente a
la articulación infectada. En raras ocasiones se inyectan directamente
en la articulación. Si el tratamiento es adecuado, la mejoría
se produce en el transcurso de 48 horas.
Para prevenir la acumulación de pus (que
puede dañar la articulación), el médico lo extrae
con una aguja. En ocasiones, se inserta un tubo para drenar el pus,
sobre todo si la articulación es difícil de alcanzar con
una aguja, por ejemplo, en el caso de la cadera. Si el drenaje de la
articulación, practicado con una aguja o un tubo, no resulta
eficaz, se puede recurrir a la cirugía o a la artroscopia (procedimiento
que utiliza un microscopio especial para examinar el interior de la
articulación). En un principio, se puede inmovilizar la articulación
para aliviar el dolor, pero también será necesaria una
rehabilitación física para prevenir la rigidez y la pérdida
permanente de funciones.
Las infecciones causadas por hongos se tratan con
fármacos antimicóticos y la tuberculosis, con una combinación
de antibióticos. Sin embargo, las infecciones víricas
suelen mejorar de forma espontánea, de ahí que sólo
sea necesaria la terapia para el dolor y la fiebre.
En general, cuando se infecta una articulación
artificial, resulta inadecuado el tratamiento basado únicamente
en antibióticos.
Al cabo de varios días de tratamiento con
antibióticos, la cirugía puede ser necesaria para sustituir
la articulación.
