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TRASTORNOS DE LA NUTRICION Y DEL METABOLISMO
CAPITULO 138
Equilibrio acidobásico
El grado de acidez es una propiedad química
importante de la sangre y de otros líquidos orgánicos.
La acidez se expresa en la escala pH, en la que 7,0 es el valor neutro,
por encima es básico (alcalino) y por debajo es ácido.
Un ácido fuerte tiene un pH muy bajo (cercano al 1,0), mientras
que una base fuerte tiene un pH muy elevado (cercano al 14,0). La sangre
es por lo normal ligeramente alcalina, con un pH que varía entre
7,35 y 7,45.
El equilibrio acidobásico de la sangre es
controlado con precisión porque incluso una pequeña desviación
de la escala normal puede afectar gravemente a muchos órganos.
El organismo utiliza tres mecanismos para controlar
el equilibrio acidobásico de la sangre. En primer lugar, el exceso
de ácido es excretado por los riñones, principalmente
en forma de amoníaco. Los riñones poseen una cierta capacidad
para alterar la cantidad de ácido o de base que es excretado,
pero esto por lo general demora varios días.
En segundo lugar, el cuerpo usa soluciones tampón
en la sangre para amortiguar las alteraciones bruscas de la acidez.
Un tampón actúa químicamente para minimizar las
alteraciones en el pH de una solución.
El tampón más importante de la sangre
utiliza bicarbonato, un compuesto básico que está en equilibrio
con el anhídrido carbónico, un compuesto ácido.
Cuanto más ácido penetra en la sangre, más bicarbonato
y menos anhídrido carbónico se producen; cuanta más
base penetra en la sangre, más anhídrido carbónico
y menos bicarbonato se producen. En ambos casos, el efecto sobre el
pH es minimizado.
El tercer mecanismo para controlar el pH de la sangre
implica la excreción del anhídrido carbónico. El
anhídrido carbónico es un subproducto importante del metabolismo
del oxígeno y, por lo tanto, es producido constantemente por
las células. La sangre transporta el anhídrido carbónico
a los pulmones, donde es exhalado. Los centros del control respiratorio
en el cerebro, regulan el volumen de anhídrido carbónico
que se exhala mediante el control de la velocidad y la profundidad de
la respiración. Cuando la respiración aumenta, el valor
del anhídrido carbónico de la sangre disminuye y ésta
se vuelve más básica. Cuando la respiración disminuye,
el valor del anhídrido carbónico aumenta y la sangre se
vuelve más ácida. Mediante la modificación de la
velocidad y de la profundidad de la respiración, los centros
de control respiratorios y los pulmones son capaces de regular el pH
de la sangre minuto a minuto.
Una anomalía en uno o más de estos
mecanismos de control del pH puede provocar una de las dos principales
alteraciones en el equilibrio acidobásico: acidosis o alcalosis.
La acidosis es un cuadro en el que la sangre tiene demasiado ácido
(o muy poca base) dando como resultado con frecuencia una disminución
del pH de la sangre. La alcalosis es una situación en la que
la sangre posee demasiada base (o muy poco ácido), resultando
algunas veces en un incremento del pH de la sangre. La acidosis y la
alcalosis no son enfermedades, sino más bien el resultado de
una amplia variedad de trastornos. La presencia de acidosis o alcalosis
suministra un indicio importante de la existencia de un grave problema
metabólico.
La acidosis y la alcalosis pueden ser metabólicas
o respiratorias según cuál sea su causa principal. La
acidosis y la alcalosis metabólicas son causadas por un desequilibrio
en la producción y la excreción renal de los ácidos
o de las bases. La acidosis y la alcalosis respiratorias son causadas
principalmente por trastornos pulmonares o de la respiración.
Acidosis metabólica
La acidosis metabólica es una acidez excesiva
de la sangre caracterizada por una concentración anormalmente
baja de bicarbonato en la sangre.
Cuando un aumento del ácido supera el sistema
de amortiguación del pH del cuerpo, la sangre puede acidificarse.
Cuando el pH de la sangre disminuye, la respiración se hace más
profunda y más rápida, porque el cuerpo intenta liberar
la sangre del exceso de ácido disminuyendo el volumen del anhídrido
carbónico.
Finalmente, también los riñones tratan
de compensarlo mediante la excreción de una mayor cantidad de
ácido en la orina. Sin embargo, ambos mecanismos pueden ser sobrepasados
si el cuerpo continúa produciendo demasiado ácido, lo
que conduce a una acidosis grave y finalmente al coma.
Causas
Las causas de la acidosis metabólica se pueden
agrupar en tres categorías principales.
En primer lugar, la cantidad de ácido en
el organismo puede aumentar por la ingestión de un ácido
o de una sustancia que al metabolizarse se transforma en ácido.
La mayor parte de las sustancias que causan acidosis al ser ingeridas
se consideran venenosas. Los ejemplos incluyen el alcohol de madera
(metanol) y los anticongelantes (etilenglicol). Sin embargo, incluso
una sobredosis de aspirina (ácido acetilsalicílico) puede
provocar acidosis metabólica.
En segundo lugar, el cuerpo puede producir cantidades
crecientes de ácido a través del metabolismo. El organismo
puede producir un exceso de ácido como consecuencia de varias
enfermedades; una de las más significativas es la diabetes mellitus
tipo I. Cuando la diabetes está mal controlada, el cuerpo descompone
los lípidos y produce ácidos denominados cetonas; también
produce un exceso de ácido en los estadios avanzados del shock,
formando ácido láctico a través del metabolismo
del azúcar.
En tercer lugar, la acidosis metabólica puede
ser la consecuencia de la incapacidad de los riñones para excretar
suficiente cantidad de ácido. Aun la producción de cantidades
normales de ácido puede producir una acidosis cuando los riñones
no funcionan normalmente. Este tipo de disfunción del riñón
se denomina acidosis tubulorrenal y puede producirse en las personas
con insuficiencia renal o que tienen alteraciones que afectan la capacidad
de los riñones para excretar ácido.
Síntomas y diagnóstico
Un individuo con acidosis metabólica leve
puede no presentar síntomas, aunque por lo general, tiene náuseas,
vómitos y cansancio. La respiración se vuelve más
profunda o ligeramente más rápida, pero incluso esto puede
pasar inadvertido en muchos casos.
Cuando la acidosis se agrava, el paciente comienza
a sentirse extremadamente débil y somnoliento y puede sentirse
además confuso y cada vez con más náuseas. Si la
acidosis sigue agravándose, la presión arterial puede
bajar bruscamente, conduciendo al shock, al coma y a la muerte.
El diagnóstico de acidosis requiere por lo
general la determinación del pH sanguíneo en una muestra
de sangre arterial, tomada habitualmente de la arteria radial en el
antebrazo. Se usa la sangre arterial porque la sangre venosa no proporciona
una medición precisa del pH.
Para saber algo más sobre la causa de la
acidosis, los médicos miden también las concentraciones
de anhídrido carbónico y de bicarbonato en sangre. Se
pueden llevar a cabo análisis adicionales de sangre para determinar
la causa. Por ejemplo, las altas concentraciones de azúcar en
la sangre y la presencia de cetonas en la orina indican generalmente
una diabetes no controlada. La presencia de una sustancia tóxica
en la sangre sugiere que la acidosis metabólica es causada por
intoxicación o sobredosis. Algunas veces se examina al microscopio
la orina y se mide su pH.
Tratamiento
El tratamiento de la acidosis metabólica
depende principalmente de la causa. Siempre que es posible, se trata
la causa de base. Por ejemplo, se puede controlar la diabetes con insulina
o tratar la intoxicación mediante la eliminación de la
sustancia tóxica de la sangre. Algunas veces es necesario recurrir
a la diálisis para tratar casos graves de sobredosis e intoxicación.
La acidosis metabólica puede también
ser tratada directamente. Si la acidosis es leve, es posible que sea
suficiente suministrar líquidos por vía endovenosa y tratar
el trastorno de base. Cuando la acidosis es grave, se puede administrar
bicarbonato por vía endovenosa; sin embargo, el bicarbonato proporciona
solamente alivio temporal y también puede causar problemas.
Alcalosis metabólica
La alcalosis metabólica es una situación
en la que la sangre es alcalina debido a una concentración demasiado
elevada de bicarbonato.
La alcalosis metabólica se produce cuando
el cuerpo pierde demasiado ácido. Por ejemplo, una considerable
cantidad de ácido del estómago se pierde durante los períodos
de vómitos repetidos o cuando se aspira el ácido del estómago
con una sonda nasogástrica (como se hace a veces en los hospitales,
particularmente tras una cirugía abdominal). En casos raros,
la alcalosis metabólica se desarrolla cuando se han ingerido
demasiadas sustancias alcalinas, como el bicarbonato de sodio. Además,
la alcalosis metabólica se puede desarrollar cuando la excesiva
pérdida de sodio o de potasio afecta la capacidad renal para
controlar el equilibrio acidobásico de la sangre.
Síntomas y diagnóstico
La alcalosis metabólica puede causar irritabilidad,
sacudidas y contracturas musculares o bien no causar ningún síntoma.
Si la alcalosis metabólica es grave, se pueden producir contracciones
prolongadas y espasmos de los músculos (tetania).
Una muestra de sangre proveniente de una arteria
muestra por lo general que la sangre es alcalina. Una muestra de sangre
proveniente de una vena contiene elevados valores de bicarbonato.
Tratamiento
Generalmente el tratamiento de la alcalosis metabólica
consiste en reposición de agua y electrólitos (sodio y
potasio) mientras se trata la causa de base. En algunas ocasiones, cuando
la alcalosis metabólica es muy grave, se suministra ácido
diluido en forma de cloruro de amonio por vía endovenosa.
Acidosis respiratoria
La acidosis respiratoria es la excesiva acidez de
la sangre causada por una acumulación de anhídrido carbónico
en la sangre como resultado de un escaso funcionamiento pulmonar o de
una respiración lenta.
La velocidad y la profundidad de la respiración
controlan la cantidad de anhídrido carbónico en la sangre.
Normalmente, cuando éste se acumula, el pH de la sangre desciende
y la sangre se vuelve ácida. Los valores elevados de anhídrido
carbónico en sangre estimulan las zonas del cerebro que regulan
la respiración, que a su vez inducen una respiración más
rápida y más profunda.
Causas
La acidosis respiratoria se produce cuando los pulmones
no expulsan el anhídrido carbónico de un modo apropiado.
Esto puede suceder en las enfermedades que afectan gravemente los pulmones,
tales como el enfisema, la bronquitis crónica, la neumonía
grave, el edema pulmonar y el asma.
La acidosis respiratoria se puede también
producir cuando las enfermedades de los nervios o de los músculos
del tórax dificultan el mecanismo de la respiración. Además,
una persona puede desarrollar acidosis respiratoria si está demasiado
sedada por narcóticos e hipnóticos que enlentecen la respiración.
Síntomas y diagnóstico
Los primeros síntomas pueden ser dolor de
cabeza o somnolencia. Cuando la acidosis respiratoria se agrava, la
somnolencia puede evolucionar a estupor y coma, que pueden producirse
inmediatamente si la respiración se interrumpe o es gravemente
alterada, o en horas si la respiración es alterada gradualmente.
Los riñones tratan de compensar la acidosis reteniendo bicarbonato,
pero este proceso puede requerir muchas horas o días.
En general, el diagnóstico de acidosis respiratoria
se establece claramente cuando se analizan los valores del pH sanguíneo
y del anhídrido carbónico en las muestras de sangre arterial.
Tratamiento
El tratamiento de la acidosis respiratoria intenta
mejorar el funcionamiento de los pulmones. Los fármacos que mejoran
la respiración pueden ayudar a aliviar a los pacientes con enfermedades
pulmonares como el asma y el enfisema.
Las personas que por cualquier razón tienen
un funcionamiento pulmonar gravemente alterado pueden necesitar respiración
artificial mediante ventilación mecánica.
Alcalosis respiratoria
La alcalosis respiratoria es una situación
en la que la sangre es alcalina debido a que la respiración rápida
o profunda da como resultado una baja concentración de anhídrido
carbónico en la sangre.
Una respiración rápida y profunda,
también denominada hiperventilación, provoca una eliminación
excesiva de anhídrido carbónico de la sangre. La causa
más frecuente de hiperventilación, y por tanto de alcalosis
respiratoria, es la ansiedad. Las otras causas de alcalosis respiratoria
son el dolor, la cirrosis hepática, bajos valores de oxígeno
en la sangre, fiebre y sobredosis de aspirina.
Síntomas y diagnóstico
La alcalosis respiratoria puede producir ansiedad
y una sensación de hormigueo alrededor de los labios y la cara.
Si la alcalosis respiratoria se agrava, puede causar espasmos musculares
y la persona puede sentirse separada de la realidad.
Generalmente se puede llegar al diagnóstico
de alcalosis respiratoria con la simple observación de la persona
y dialogando con ella.
Cuando el diagnóstico no es obvio, se puede
medir el valor del anhídrido carbónico en una muestra
de sangre arterial. Con frecuencia el pH de la sangre está también
elevado.
Tratamiento
Habitualmente el único tratamiento necesario
es reducir la velocidad de la respiración. Cuando la alcalosis
respiratoria es causada por la ansiedad, el esfuerzo consciente de retardar
la respiración puede hacer que la situación desaparezca.
Si la respiración rápida es causada
por algún tipo de dolor, generalmente el alivio del mismo es
suficiente para que el ritmo respiratorio se regularice.
Respirar dentro de una bolsa de papel (no de plástico)
puede ayudar a aumentar el contenido de anhídrido carbónico
de la sangre, ya que se aspira nuevamente el anhídrido carbónico
tras haberlo expulsado.
Cuando los valores de anhídrido carbónico
aumentan, los síntomas de hiperventilación mejoran, reduciendo
de ese modo la ansiedad e interrumpiéndose el ataque.
