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CAPITULO 241

Planificación familiar

La planificación familiar es el intento de controlar el número de hijos y el tiempo que debe transcurrir entre el nacimiento de cada uno.

Una pareja puede recurrir a la anticoncepción para evitar el embarazo temporalmente o a la esterilización si se desea evitarlo de forma permanente. Cuando la anticoncepción no ha dado resultado, se puede realizar un aborto para interrumpir el embarazo.

Anticoncepción

Los métodos anticonceptivos incluyen los anticonceptivos orales (píldoras para el control de la natalidad), preservativos, preparados que detienen o destruyen el esperma por contacto (espermicidas en forma de espuma, crema, gel y supositorios vaginales), el retiro antes de la eyaculación (coitus interruptus), diafragmas, capuchón cervical, métodos de ritmo, implantes anticonceptivos, anticonceptivos inyectables y dispositivos intrauterinos (DIU). La anticoncepción se utiliza cuando una mujer que es físicamente capaz de concebir y mantiene relaciones sexuales con alguien del sexo opuesto no desea quedar embarazada. Una vez conocidas las ventajas y desventajas de los diversos métodos anticonceptivos, se puede elegir el método más conveniente.

Los anticonceptivos deben usarse correctamente para que resulten efectivos. Es más probable que fallen cuando son utilizados por personas jóvenes, con menos nivel educativo o menos motivadas a evitar el embarazo. Entre un 5 y un 15 por ciento de las mujeres que usan métodos anticonceptivos diseñados para utilizarse en el momento del coito (diafragma, preservativo, espuma, coitus interruptus) quedan embarazadas durante el primer año de su uso. Por lo general, estos métodos son menos efectivos en la prevención del embarazo que los anticonceptivos orales, los implantes, los anticonceptivos inyectables y los dispositivos intrauterinos, los cuales proporcionan protección a largo plazo y no dependen de decisiones tomadas en el último momento. Del 0,1 al 3 por ciento de las mujeres que usan estos métodos anticonceptivos a largo plazo quedan embarazadas durante el primer año.

Anticonceptivos orales

Los anticonceptivos orales, frecuentemente conocidos como la píldora, contienen hormonas (ya sea una combinación de progestágeno y estrógeno o progestágeno solo), que impiden que los ovarios liberen óvulos (ovulación) y mantienen el moco cervical espeso para que el esperma no pueda atravesarlo con facilidad.

Estas píldoras se administran una vez al día durante tres semanas, se suspenden durante una semana para permitir que tenga lugar el período menstrual y luego se comienza otra vez. En ocasiones, se incluyen píldoras inactivas en esta semana de descanso para establecer un hábito que suponga tomar una cada día. Las píldoras que sólo contienen progesterona se toman diariamente durante todo el mes. El hecho de olvidarse de tomar la píldora puede derivar en embarazo.

Las píldoras que sólo contienen progesterona suelen causar episodios de hemorragia irregular. En general, sólo se prescriben cuando el estrógeno puede ser perjudicial (por ejemplo, durante la lactancia).

Todas las marcas de píldoras combinadas que existen en el mercado son igualmente efectivas. Las píldoras con una dosis baja de estrógeno tienen menos efectos secundarios graves que las píldoras con dosis más altas. Si la mujer toma otros fármacos, sobre todo antiepilépticos, la dosis de estrógenos ha de ser más alta.

Toda mujer que quiera tomar anticonceptivos orales debería consultar con su médico los beneficios y los riesgos que ello supondría en su situación particular. Los anticonceptivos orales con una menor proporción de estrógenos conllevan muy pocos riesgos para la salud y presentan muchos beneficios no relacionados con la anticoncepción propiamente. De hecho, reducen el riesgo de ciertos tipos de cáncer pero pueden incrementar el de otros. Las probabilidades de morir a causa de un embarazo normal o de un aborto son mayores que la mortalidad asociada a los anticonceptivos orales.

La administración de anticonceptivos orales también reduce la aparición de dolores menstruales, tensión premenstrual, hemorragia irregular (en mujeres cuyos períodos han sido irregulares), anemia, quistes mamarios, quistes en los ovarios, embarazo tubárico (embarazo localizado en una trompa de Falopio, que es una variedad de embarazo ectópico) e infección tubárica. Así mismo, las mujeres que han seguido un tratamiento con anticonceptivos orales tienen menos probabilidades de tener artritis reumatoide y osteoporosis que aquellas que nunca los han tomado.

Antes de comenzar a tomar anticonceptivos orales, debería efectuarse una exploración física para descartar trastornos que sean potencialmente peligrosos. Si la paciente o un familiar cercano ha tenido diabetes o una enfermedad cardíaca, habitualmente se realiza un análisis de sangre para medir los valores de colesterol y de glucosa (azúcar). Cuando estos valores son altos, suelen utilizarse anticonceptivos orales de dosis bajas, aunque el médico practicará otros análisis de sangre más adelente para asegurarse de que estos valores no aumentan de forma significativa. Tres meses después de haber comenzado el tratamiento se realiza otra revisión para comprobar que la presión arterial no ha cambiado. Tras este período, se requiere una revisión al menos una vez al año.

Las mujeres de más de 35 años que fuman no deberían usar anticonceptivos orales, porque los riesgos superan a los beneficios. También hay otras mujeres con riesgo elevado. Por ejemplo, los anticonceptivos orales pueden hacer que la presión arterial aumente aún más en una mujer con presión alta. Sin embargo, cuando los riesgos se equilibren con los beneficios, la mujer puede tomar un contraceptivo oral, aunque siempre bajo control médico por si hace falta interrumpir su administración en caso necesario.

La suspensión ocasional del tratamiento con anticonceptivos para usar otros métodos es innecesaria y no aporta beneficios. Por consiguiente, la mujer no necesita dejar de tomar las píldoras a menos que desee quedar embarazada, aparezcan efectos secundarios intolerables o tenga otros trastornos que desaconsejen utilizar estos fármacos. Las mujeres sanas que no fuman pueden tomar anticonceptivos orales de dosis baja hasta la menopausia.

Uso después del embarazo

El riesgo de que se formen coágulos de sangre en las venas de las piernas se incrementa después de un embarazo y puede aumentar aún más con la toma de anticonceptivos orales. Sin embargo, si el embarazo se interrumpe antes de 12 semanas desde la última menstruación, la mujer puede empezar a tomar anticonceptivos orales de inmediato. Debería esperar 1 semana si el embarazo ha durado entre 12 y 28 semanas, y 2 semanas si ha alcanzado las 28 semanas, siempre que no esté amamantando.

Las madres que amamantan por lo general no vuelven a ovular (liberan óvulos) hasta al menos 10 o 12 semanas después del parto. Sin embargo, pueden ovular y quedar embarazadas antes de que reaparezca su primera menstruación. En consecuencia, las madres que amamantan deberían usar alguna forma de control de la natalidad si no desean quedar embarazadas. La toma de anticonceptivos orales combinados durante la lactancia puede reducir tanto la cantidad de leche producida como las concentraciones de proteínas y grasa en la leche. Las hormonas de los anticonceptivos pasan a la leche de la madre y en consecuencia al bebé. Por ello, las madres en fase de lactancia que quieren tomar anticonceptivos orales deben tomar píldoras que sólo contengan progestágenos, puesto que éstos no modifican la producción de leche.

La administración de anticonceptivos orales hasta el momento de la concepción o a comienzos del embarazo (antes de que la mujer se dé cuenta de que está embarazada) no causa trastornos en el feto.

Efectos adversos

La hemorragia irregular durante el ciclo menstrual es frecuente durante los primeros meses de uso de los anticonceptivos orales, pero esta hemorragia anormal se detiene en cuanto el cuerpo se adapta a las hormonas. En ocasiones, la menstruación se interrumpe durante algunos meses después de dejar de tomar anticonceptivos orales, pero estos fármacos no reducen la fertilidad de forma permanente. Muchos de los efectos adversos, como náuseas, dolor mamario, hinchazón, retención de líquidos, aumento de la presión arterial y depresión, se deben a los estrógenos que contiene la píldora y casi nunca aparecen si se toman píldoras con poca concentración de los mismos. Otros efectos adversos, como aumento de peso, acné y nerviosismo, se deben a los progestágenos y también son poco frecuentes en las píldoras de dosis bajas. Algunas mujeres que toman anticonceptivos orales aumentan de 1,5 a 2,5 kilogramos debido a la retención de líquidos (e incluso más, por el aumento del apetito).

Los efectos secundarios graves son poco frecuentes. La posibilidad de desarrollar cálculos biliares aumenta durante los primeros años de la toma de anticonceptivos orales, pero luego disminuye. Una de cada 30 000 a 500 000 mujeres que toman anticonceptivos orales desarrolla un tumor hepático benigno (adenoma), un tumor que es peligroso si se rompe y sangra dentro del abdomen. No obstante, los adenomas suelen desaparecer por sí solos al interrumpirse el tratamiento.

Se estima que la formación de coágulos de sangre era de tres a cuatro veces más frecuente en las mujeres que tomaban las píldoras de dosis altas que en las que no usaron este método anticonceptivo. Sin embargo, a medida que el contenido de estrógenos de las píldoras se ha ido reduciendo, el riesgo de desarrollar coágulos de sangre también ha disminuido, pero es todavía más alto que el de las mujeres que no usan anticonceptivos orales. En caso de que aparezca un dolor repentino en el pecho o en las piernas, deben suspenderse los anticonceptivos orales y efectuar una consulta inmediata, porque estos síntomas indican que se han formado coágulos de sangre en las venas de las piernas y que han llegado a los pulmones o están a punto de hacerlo. Debido a que tanto los anticonceptivos orales como las intervenciones quirúrgicas aumentan el riesgo de formación de trombos, cualquier mujer debe dejar de tomar los anticonceptivos un mes antes de la operación y no reiniciar el tratamiento hasta un mes después.

Las mujeres que toman anticonceptivos orales pueden presentar náuseas y cefalea y entre un 1 y un 2 por ciento desarrolla depresión y tiene dificultades para dormir. Las mujeres deberían dejar de tomar anticonceptivos orales y acudir al médico si tienen alguno de los siguientes síntomas, que pueden indicar un mayor riesgo de ataque cerebral: cambios en la frecuencia e intensidad de las cefaleas, hormigueo en los brazos o las piernas, desvanecimiento o incapacidad para hablar. Sin embargo, el riesgo de sufrir un ataque cerebral no es mayor para las mujeres sanas que toman píldoras combinadas con dosis bajas de estrógenos que para las de edad similar que no están tomando anticonceptivos orales.

La toma de anticonceptivos orales puede alterar la proporción de algunas vitaminas y otras sustancias en la sangre. Por ejemplo, los valores de vitaminas B y C decrecen un poco, y los de vitamina A aumentan. Estos cambios no se consideran importantes, por lo que no es necesario tomar suplementos vitamínicos.

En algunas mujeres, los anticonceptivos orales provocan manchas oscuras (cloasma) en la cara, similares a las que aparecen durante el embarazo. La exposición al sol oscurece las manchas aún más. Pero si suspende su ingestión, las manchas oscuras desaparecen lentamente. No existe un tratamiento específico para este trastorno (la única solución es dejar de tomar los anticonceptivos orales apenas aparezcan las manchas).

El uso de anticonceptivos orales no modifica la incidencia de contraer cáncer de mama. Sin embargo, el riesgo de desarrollar cáncer cervical parece incrementarse entre las mujeres que toman anticonceptivos orales, en particular las que lo han estado haciendo durante más de 5 años. En consecuencia, las mujeres que toman anticonceptivos orales deberían hacerse una prueba de Papanicolaou (Pap) al menos una vez al año para poder detectar con rapidez cualquier cambio en el cuello uterino. Por otro lado, el riesgo de desarrollar cáncer de ovario disminuye alrededor de la mitad entre las mujeres que toman anticonceptivos orales en comparación con las que nunca los han tomado. Además, este efecto continúa incluso después de que se haya suspendido su administración.

Interacciones farmacológicas

Los anticonceptivos orales no interfieren la acción de otros fármacos, pero algunos de ellos, sobre todo algunos sedantes y antibióticos, reducen su efectividad. Las mujeres que toman anticonceptivos orales pueden quedar embarazadas si al mismo tiempo toman antibióticos como la rifampicina y posiblemente la penicilina, ampicilina, tetraciclinas o sulfonamidas. Si se toman dosis altas de estos antibióticos, la mujer debería utilizar métodos anticonceptivos de barrera, como un preservativo o diafragma, además del contraceptivo oral. Los fármacos anticonvulsivantes, como la fenitoína y el fenobarbital, aumentan la frecuencia de hemorragia anormal cuando se toman anticonceptivos orales. Para contrarrestar este efecto, las mujeres epilépticas que toman anticonvulsionantes necesitan dosis más altas de contraceptivos orales.

Métodos de barrera

Su función es obstruir el acceso del esperma al útero. Incluyen el preservativo, el diafragma, el capuchón cervical y las espumas, cremas, geles y supositorios vaginales.

Si se utilizan correctamente, los preservativos (condones) proporcionan una considerable protección contra las enfermedades de transmisión sexual, como el SIDA, y evitan ciertos cambios precancerosos en las células del cuello uterino. Algunos preservativos cuentan con un espacio en su extremo para el semen; si no lo tienen, debería dejarse un centímetro y medio libre en la parte superior. Así mismo, debe retirarse con cuidado, porque si se derrama semen, el esperma podría entrar en la vagina y provocar un embarazo. El uso de un espermicida, esté incluido en el lubricante del condón o bien colocado en la vagina, aumenta la efectividad de este método.

Anticonceptivos de barrera Los anticonceptivos de barrera impiden la entrada de los espermatozoides en el útero de la mujer. Entre ellos se encuentran los preservativos, los diafragmas y los diafragmas cervicales. Algunos preservativos contienen espermicidas; estas sustancias deberían ser utilizadas con los preservativos.

El preservativo femenino, un dispositivo más reciente, se sostiene en la vagina mediante un anillo. Se parece a los masculinos pero es más grande y tiene un índice de fracasos más alto, por lo que es preferible el preservativo masculino.

El diafragma, una semiesfera de goma en forma de cúpula con un aro flexible, se coloca bien encajado sobre el cuello uterino y evita que el esperma entre en el útero. Los diafragmas tienen varios tamaños y el ginecólogo o la enfermera deben señalar el indicado y enseñar a la mujer a colocárselo para que cubra la totalidad del cuello uterino sin causar molestias. Ninguno de los dos miembros de la pareja debería notar su presencia. Siempre debería utilizarse una crema o gelatina anticonceptiva junto con el diafragma, como prevención en caso de que éste se saliese de su sitio durante la relación sexual. El diafragma se coloca antes del coito y debería dejarse durante al menos 8 horas pero nunca más de 24. Si se repite el coito mientras el diafragma está colocado, se añade más espermicida dentro de la vagina para aumentar la eficacia. Si una mujer ha ganado o perdido más de 5 kilogramos, ha usado un diafragma durante más de un año, o ha tenido un hijo o un aborto, debe hacerse una nueva revisión, ya que el tamaño y la forma de la vagina pueden haber cambiado.

El capuchón cervical, similar al diafragma pero más pequeño y rígido, se adapta de forma ajustada al cuello uterino. El médico o la enfermera deben determinar el tamaño idóneo en cada caso. Siempre debería usarse una crema o gelatina anticonceptiva junto con el diafragma cervical, que se coloca antes del coito y se deja durante al menos 8 horas después del acto sexual hasta un máximo de 48 horas.

Las espumas, cremas, geles y supositorios vaginales se aplican en la vagina antes del coito. Contienen un espermicida y también constituyen una barrera física para el esperma. Ninguna clase de espuma o supositorio es más efectiva que otra. A medida que aumenta la edad de la mujer, también lo hace la eficacia de estos métodos porque aquélla tiene más práctica a la hora de usarlos y también porque su fertilidad disminuye.

Coitus interruptus

En este método anticonceptivo el hombre retira el pene de la vagina antes de la eyaculación, que es el momento en que se libera esperma durante el orgasmo. Este método no es fiable debido a que puede salir esperma antes del orgasmo. También requiere un alto grado de autocontrol y un preciso sentido de la oportunidad.

Métodos del ritmo

Esta clase de métodos consisten en la abstinencia de las relaciones sexuales durante el período fértil de la mujer. En la mayoría de las mujeres, el ovario libera un óvulo alrededor de 14 días antes del comienzo del período menstrual. A pesar de que el óvulo no fecundado sólo sobrevive alrededor de 24 horas, el esperma sobrevive entre 3 y 4 días después del coito. En consecuencia, la fertilización es posible tras un coito que tuvo lugar hasta 4 días antes de la liberación del óvulo.

El método del ritmo es el menos eficaz, incluso en aquellas mujeres que tienen ciclos menstruales regulares. Para calcular el período de abstinencia, deben restarse 18 días al más corto de los 12 ciclos anteriores y 11 días a los más largos. Por ejemplo, si los ciclos de una mujer duran de 26 a 29 días, debe evitarse el coito desde el día 8 hasta el día 18 de cada ciclo.

Otros métodos más eficaces asociados al ritmo incluyen el método de la temperatura, el método de la mucosidad y el método sintotérmico.

En el método basado en la temperatura, se mide la temperatura basal del cuerpo (temperatura en estado de reposo) cada mañana antes de levantarse. Esta temperatura desciende antes de que se libere el óvulo y aumenta ligeramente (menos de 1 ºC) después de la ovulación. Por lo tanto, la pareja se abstiene del coito desde el comienzo de la menstruación hasta al menos 48 a 72 horas después del aumento de la temperatura basal.

En el método de la mucosidad, se establece el período fértil observando el moco cervical que, por lo general, se secreta en mayores cantidades y se torna más acuoso poco antes de la liberación del óvulo. La mujer puede mantener relaciones sexuales con un bajo riesgo de concebir desde el fin de su período menstrual hasta que observa la aparición de una mayor cantidad de mucosidad cervical. A partir de este momento debe evitar el coito hasta 4 días después de haber observado la máxima (pico) cantidad de mucosidad.

El método sintotérmico combina la observación de los cambios en la mucosidad cervical y la medición de la temperatura basal del cuerpo, así como otros síntomas que pueden asociarse con la liberación de un óvulo, como un ligero dolor en el bajo vientre. De todos los métodos relacionados con el ritmo, éste es el más eficaz.

Implantes anticonceptivos

Los implantes anticonceptivos son cápsulas plásticas que contienen progesterona, la cual evita que los ovarios liberen óvulos y que el esperma penetre en la espesa mucosidad cervical. Se insertan seis cápsulas bajo la piel de la parte interna del brazo por encima del codo. Después de anestesiar la zona, se practica una pequeña incisión y, mediante una aguja, se implantan las cápsulas distribuidas en forma de abanico. No es necesario dar puntos. Las cápsulas liberan progesterona lentamente en el torrente sanguíneo y pueden dejarse colocadas durante 5 años.

La interacción con otros fármacos es poco frecuente debido a que no contienen estrógenos. Por lo demás, las contraindicaciones son similares a las de los anticonceptivos orales.

Los efectos secundarios más importantes, como hemorragias irregulares o ausencia total de período menstrual, afectan hasta al 40 por ciento de las mujeres; otros menos frecuentes incluyen cefaleas y aumento de peso que, en ciertos casos, pueden obligar a retirar prematuramente las cápsulas. Como éstas no se disuelven dentro del organismo, al final se deben extraer. Sacarlas es más díficil que colocarlas, dado que el tejido que se encuentra debajo de la piel alrededor de las cápsulas se hace más grueso y dificulta su retirada, si bien sólo queda una pequeña cicatriz. Tan pronto se han extraído las cápsulas, los ovarios recuperan su actividad normal y la mujer recupera la fertilidad.

Anticonceptivos inyectables

La medroxiprogesterona es un progestágeno que se inyecta una vez cada 3 meses en un músculo de la nalga o en la parte superior del brazo. A pesar de su gran eficacia, puede llegar a interrumpir por completo el ciclo menstrual. Alrededor de un tercio de las mujeres que usan este método anticonceptivo no presenta período menstrual en los 3 primeros meses después de la primera inyección y otro tercio tiene períodos irregulares que duran más de 11 días cada mes. Cuanto más se utiliza este procedimiento, más pacientes dejan de tener período menstrual pero es menos irregular. Después de seguir este método durante 2 años, alrededor del 70 por ciento ya no tiene más períodos menstruales. Cuando se interrumpen las inyecciones, en alrededor de la mitad de los casos se reanuda el ciclo menstrual regular en un lapso de 6 meses y en alrededor de unas tres cuartas partes en el curso de 1 año.

Como el fármaco tiene efectos duraderos, puede que la fertilidad se tarde en recuperar hasta un año después de interrumpir las inyecciones, aunque la medroxiprogesterona no provoca una esterilidad permanente. El fármaco puede causar un ligero aumento de peso y un adelgazamiento transitorio de los huesos (osteoporosis), si bien éstos recuperan su densidad normal en cuanto se interrumpe el tratamiento. La medroxiprogesterona no incrementa el riesgo de cáncer, incluyendo el de mama, y reduce en gran medida el riesgo de desarrollar cáncer de útero. Las interacciones con otros fármacos son poco frecuentes y las contraindicaciones son similares a las de los anticonceptivos orales.

Dispositivos intrauterinos

Estos dispositivos son muy eficaces y tienen algunas ventajas en comparación con los anticonceptivos orales: los efectos secundarios se limitan al interior del útero y el tipo a colocar depende de la decisión de la paciente sobre si desea controlar la natalidad un año o 10 años.

Dispositivos intrauterinos Los dispositivos intrauterinos (DIU) son insertados por un médico dentro del útero de la mujer a través de la vagina; y están hechos de plástico moldeado. Una de sus variedades libera cobre a partir de un alambre de cobre que se encuentra alrededor de su base; la otra libera progesterona. Por lo general constan de un hilo de plástico para que la mujer pueda verificar que el dispositivo sigue colocado.

En la actualidad, existen dos tipos de dispositivo. Uno de ellos libera progesterona y debe ser reemplazado todos los años. El otro, que libera cobre, es efectivo durante al menos 10 años.

A pesar de que, generalmente, el dispositivo se coloca dentro del útero durante la menstruación, en realidad puede ser colocado en cualquier momento del ciclo menstrual, siempre que la mujer no esté embarazada. Si existe la posibilidad de que el cuello uterino esté infectado, se pospone su colocación hasta que se haya tratado la infección.

El mecanismo por el cual el dispositivo intrauterino evita la concepción es una reacción inflamatoria dentro del útero que atrae a los glóbulos blancos. Las sustancias producidas por los glóbulos blancos son tóxicas (venenosas) para el esperma y, en consecuencia, evitan la fertilización del óvulo. Cuando se retira el dispositivo, desaparece la reacción inflamatoria.

La posibilidad de lograr un embarazo durante el primer año después de la extracción del dispositivo intrauterino es la misma que después de interrumpir el uso de preservativos o diafragmas. Tras un período de un año, entre un 80 y un 90 por ciento de las mujeres que intenta concebir lo logra.

Efectos adversos y complicaciones

La hemorragia y el dolor son las principales razones por las que se deben retirar los dispositivos intrauterinos y representan más de la mitad de todas las extracciones que se llevan a cabo antes de tiempo. Alrededor del 15 por ciento de las mujeres solicita que le quiten los dispositivos durante el primer año y el 7 por ciento durante el segundo año. La extracción, al igual que la colocación, debería ser realizada por un médico o una enfermera.

En algunas ocasiones, el dispositivo intrauterino es expulsado. El índice de expulsión es de alrededor el 10 por ciento durante el primer año después de su colocación, y suele tener lugar durante los primeros meses. El índice es mayor entre las mujeres más jóvenes y aquellas que nunca han tenido hijos. Por lo general, se anuda un hilo al dispositivo para que se pueda comprobar su estado de vez en cuando, especialmente después de la menstruación, para asegurarse de que el dispositivo todavía se encuentra en su lugar. Si la mujer no puede encontrar el hilo, debería usar otro método anticonceptivo a menos que pueda acudir al médico para determinar si el dispositivo está bien emplazado. Si se coloca un nuevo dispositivo intrauterino después de la expulsión de otro, es probable que este último se mantenga en su lugar. Alrededor de un 20 por ciento de las expulsiones pasan inadvertidas y por lo tanto la mujer podría quedar embarazada.

La perforación del útero es una complicación inusual pero potencialmente grave que puede ocurrir durante la colocación del dispositivo. El riesgo es de alrededor de 1 de cada 1000 inserciones. Por lo general, la perforación en sí misma no produce síntomas; se descubre cuando la mujer no puede encontrar el hilo de plástico y se localiza el dispositivo intrauterino gracias a una ecografía o una radiografía. Un dispositivo que perfora el útero y acaba en la cavidad abdominal debe extraerse para evitar que provoque lesiones en el intestino y cicatrices.

En el momento de la colocación, el útero se infecta brevemente, pero esta infección desaparece en 24 horas. Las infecciones uterinas o de las estructuras circundantes que comienzan después de 30 días o más de haber colocado el dispositivo suelen ser a causa de transmisión sexual y no una consecuencia de la inserción del dispositivo. A menos que la infección sea grave o la mujer esté embarazada, el tratamiento se efectúa sin extraer el dispositivo intrauterino. La inflamación pélvica (infección de las trompas de Falopio) no es más frecuente entre las mujeres que usan dispositivos intrauterinos que en las que no los usan. El riesgo de desarrollar infecciones del útero o de las estructuras circundantes es más elevado en caso de haber tenido inflamación pélvica o si la mujer tiene varias parejas sexuales, por lo que debería utilizar un preservativo o un diafragma durante el coito, ya que un dispositivo intrauterino no ofrece protección contra las infecciones.

El riesgo de aborto (espontáneo) es de alrededor del 55 por ciento en las mujeres que quedan embarazadas después de la colocación de un dispositivo intrauterino. Si una mujer desea continuar el embarazo y el hilo del dispositivo es visible, el médico extrae dicho dispositivo para reducir el riesgo de aborto espontáneo. Las mujeres que quedan embarazadas con un dispositivo intrauterino colocado tienen una posibilidad de tener un embarazo tubárico del 3 al 9 por ciento, es decir, 10 veces más de lo habitual.

Esterilización

La esterilización es el método de planificación familiar más elegido por las parejas en las que la mujer tiene más de 30 años. Cuando la esterilización se efectúa en la mujer, alrededor del 2 por ciento queda embarazada en los 10 primeros años siguientes. El riesgo de embarazo es inferior al uno por ciento cuando la esterilización se ha efectuado en el varón.

Técnicas de esterilización Se seccionan los oviductos de la trompa de Falopio (tubo que transporta el óvulo desde los ovarios hasta el útero) y se obstruyen o se efectúa una ligadura para que el esperma no pueda alcanzar al óvulo y fertilizarlo.

La esterilización siempre debería considerarse como algo definitivo. Sin embargo, existe una operación que vuelve a conectar los tubos apropiados (reanastomosis), para recuperar la fertilidad. La reanastomosis es más compleja y tiene menos probabilidades de ser efectiva en los hombres que en las mujeres. En las parejas, el índice de embarazos es del 45 al 60 por ciento después de la reanastomosis en el hombre y del 50 al 80 por ciento tras la reanastomosis en la mujer.

A los hombres se los esteriliza mediante una vasectomía (se cortan los vasos deferentes, es decir, los tubos que transportan el esperma desde los testículos). La vasectomía, que realiza un urólogo en su consulta, requiere alrededor de 20 minutos y sólo precisa la administración de un anestésico local. A través de una pequeña incisión en el escroto, se extirpa un trozo de cada vaso deferente y se efectúa una ligadura de los extremos abiertos de los tubos. El hombre debería utilizar un método anticonceptivo durante algún tiempo; de hecho, no se le considera estéril hasta alrededor de 15 a 20 eyaculaciones después de la operación, porque en las vesículas seminales queda almacenada gran cantidad de esperma. Se considera al hombre estéril cuando una prueba de laboratorio determina que dos eyaculaciones carecen de esperma. Las complicaciones de la vasectomía incluyen una hemorragia (en menos de 5 por ciento de los casos), una respuesta inflamatoria al escape de esperma y una reanastomosis espontánea (en menos del uno por ciento), por lo general, poco después de la intervención. Una vez realizada la intervención, la actividad sexual, con anticoncepción, puede iniciarse en seguida si el hombre lo desea.

A las mujeres se las esteriliza mediante una ligadura de trompas (cortar y unir u obstruir las trompas de Falopio, que transportan el óvulo desde los ovarios hacia el útero). Al ser más complicada que la vasectomía, la ligadura de trompas requiere de una incisión abdominal bajo anestesia local o general. Las mujeres que acaban de dar a luz pueden ser esterilizadas de inmediato después del parto o al día siguiente, sin permanecer en el hospital más de lo habitual. La esterilización también se planifica por adelantado y puede realizarse como una cirugía electiva.

La esterilización femenina también se realiza con la técnica quirúrgica de la laparoscopia. Se introduce un tubo delgado, llamado laparoscopio, por una pequeña incisión hasta dentro del abdomen de la mujer; con esta técnica se pueden seccionar las trompas y cerrar sus extremos. Otra alternativa es emplear un cauterizador (instrumento que produce corriente eléctrica para cortar tejido) para pegar alrededor de 3 centímetros de cada trompa. La mujer suele volver a su domicilio ese mismo día. Alrededor de un tercio de los embarazos que se producen después de una ligadura de trompas son embarazos tubáricos. Por otro lado, hasta el 6 por ciento de las mujeres presenta complicaciones menores tras una laparoscopia, pero menos del uno por ciento tiene complicaciones importantes, como hemorragias o perforaciones del intestino.

Pueden emplearse diversos dispositivos mecánicos, como bandas de plástico y pinzas con resorte, para obstruir las trompas de Falopio en lugar de cortarlas. La esterilización es más fácil de revertir cuando se usan estos elementos debido a que lesionan menos el tejido. Sin embargo, la esterilización se revierte solamente en alrededor de las tres cuartas partes de las mujeres que se someten a dicha intervención, incluso cuando se utilizan técnicas quirúrgicas microscópicas.

En ocasiones, la extirpación quirúrgica del útero (histerectomía) y quizá la de los ovarios (ooforectomía) se llevan a cabo también como técnicas de esterilización. Cuando existen otros problemas crónicos con el útero, la histerectomía es la técnica de esterilización más conveniente. Las complicaciones, incluyendo la pérdida de sangre, son más graves tras una histerectomía que después de una ligadura de trompas y la permanencia en el hospital es más prolongada. Los beneficios a largo plazo incluyen la completa efectividad de la esterilización, la ausencia de alteraciones menstruales y la eliminación de cualquier posibilidad de desarrollar cáncer de útero.

Aborto

Mientras que en unos países el aborto esta penalizado por la ley, en otros puede ser realizado previa solicitud. Alrededor de dos tercios de las mujeres del mundo tienen acceso al aborto legal y aproximadamente una duodécima parte vive en países en los que el aborto está estrictamente prohibido. En algunos países, el aborto solicitado por de la mujer es legal durante los primeros tres meses de embarazo. Después de ese tiempo, el derecho al aborto está sujeto a diferentes condicionantes por cada estado. En determinados países, alrededor del 30 por ciento de todos los embarazos finalizan debido al aborto, lo que lo ha convertido en uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentes.

Por lo general, la anticoncepción y la esterilización tienen índices de complicación mucho más bajos que el aborto, en especial entre las mujeres jóvenes. Por consiguiente, la anticoncepción y la esterilización (para la mujer que no desea quedar embarazada en el futuro) son mejores opciones para evitar un embarazo no deseado; el aborto debería reservarse para situaciones en las que han fracasado otras técnicas más seguras.

Los métodos abortivos más frecuentes son la evacuación del contenido del útero a través de la vagina (evacuación quirúrgica) y la administración de fármacos que estimulan las contracciones del útero para que éste expulse su contenido. El procedimiento utilizado depende del momento de la gestación.

La evacuación quirúrgica a través de la vagina se lleva acabo en alrededor del 97 por ciento de los abortos y, casi siempre, para embarazos de menos de 12 semanas. Se emplea una técnica denominada legrado por aspiración. Si se realiza durante las primeras 4 a 6 semanas de embarazo, el cuello uterino sólo necesita dilatarse muy poco o nada. El instrumento que se usa en la mayoría de los casos es un pequeño tubo flexible, unido a una fuente de aspiración, por lo general una bomba automática de succión o una manual, aunque también se puede crear vacío mediante una jeringa. El tubo o cánula se introduce por el cuello uterino hasta la cavidad uterina que, a continuación, se vacía por completo muy lentamente. En ciertos casos, este procedimiento no consigue terminar con el embarazo, sobre todo si se efectúa durante las primeras semanas.

En los embarazos de 7 a 12 semanas, con frecuencia se necesita llevar a cabo una dilatación del cuello uterino, porque la cánula de succión es de mayor diámetro. Para reducir la posibilidad de lesiones, en lugar de dilatadores mecánicos se emplean laminaria (tallos de algas marinas desecados) o dilatadores similares que absorban agua. Los tallos de laminaria se colocan en el canal cervical y se dejan durante al menos 4 o 5 horas, por lo general durante la noche. Al absorber grandes cantidades de agua, se expanden y, por lo tanto, dilatan el orificio de apertura del cuello uterino.

En los embarazos de más de 12 semanas, la técnica más frequentemente usada es la dilatación y evacuación (D y E). Para ello, se utiliza una cánula de succión y pinzas para extraer los productos de la concepción y luego se raspa el útero ligeramente para tener la seguridad de que se ha conseguido una extirpación completa. La dilatación y evacuación es una técnica que cada vez se utliza más para inducir el aborto en los embarazos más avanzados, en lugar de recurrir a los fármacos, debido a que su índice de complicaciones es menor.

En ocasiones, para finalizar la gestación se administran determinados fármacos como la mifepristona (RU 486) y las prostaglandinas, en especial tras 16 semanas de embarazo, porque una dilatación y evacuación en ese estado puede causar graves complicaciones, como una lesión del útero o del intestino. El RU 486 también puede utilizarse poco después de la concepción. Las prostaglandinas, fármacos que estimulan las contracciones uterinas, se pueden administrar tanto en forma de supositorios vaginales como inyectables. Los efectos secundarios son náuseas, vómitos, diarrea, enrojecimiento facial y desvanecimientos. En algunas mujeres, las prostaglandinas incluso pueden desencadenar un ataque de asma.

La mifepristona, combinada con una prostaglandina, es muy eficaz para interrumpir un embarazo de menos de 7 semanas, ya que bloquea la acción de la progesterona en el revestimiento uterino. Se puede conseguir con receta médica en muchos países.

En ciertos casos, para evitar un embarazo después de un solo acto sexual sin protección se administra un anticonceptivo oral de dosis alta, pero estos fármacos no son siempre efectivos. Deben tomarse antes de 72 horas. Los efectos secundarios incluyen náuseas y vómitos.

Complicaciones

El riesgo de complicaciones a partir de un aborto se relaciona directamente con la duración del embarazo y el método empleado. Cuanto más tiempo ha durado la gestación, mayor es el riesgo. La duración del embarazo es díficil de determinar cuando la mujer ha tenido hemorragias después de concebir, si es obesa, o si el útero está en una situación inclinada hacia atrás en vez de hacia delante. En estas situaciones, habitualmente se realiza una ecografía.

Una complicación grave es la perforación del útero al utilizar un instrumento quirúrgico y ocurre en 1 de cada 1 000 abortos. A veces también se lesiona el intestino u otro órgano. En 6 de cada 10 000 abortos puede producirse una hemorragia copiosa durante la intervención o inmediatamente después de la misma. Así mismo, ciertos procedimientos pueden causar un desgarro superficial u otra lesión en el cuello uterino, particularmente durante el segundo trimestre del embarazo.

Las complicaciones tardías más frecuentes son las hemorragias que se producen debido a que parte de la placenta queda retenida en el útero, una infección y la formación de coágulos de sangre (trombos) en las piernas. Muy raramente, la esterilidad puede ser debida a una infección dentro del útero o en las proximidades del mismo, o bien al desarrollo de cicatrices en la cavidad uterina (síndrome de Asherman). Por último, las mujeres con un Rh-negativo pueden sensibilizarse frente a la sangre con Rh-positivo del feto (como en cualquier embarazo, aborto espontáneo o parto) a menos que se les administren inyecciones de globulina inmune RhO(D).

Aspectos psicológicos

Para la mayoría de las mujeres, el aborto no supone una amenaza para su salud mental y no conlleva efectos psicológicos adversos a largo plazo. Antes de que se legalizara el aborto, los problemas psicológicos se relacionaban con las dificultades y el estrés por conseguir abortar. Las mujeres que más probabilidades tienen de sufrir trastornos psicológicos después de un aborto son las adolescentes o las que ya presentaban problemas psiquiátricos antes del embarazo, las que interrumpieron un embarazo deseado por motivos de salud, las que no estaban seguras de querer el embarazo o las que abortaron cuando el embarazo estaba ya avanzado.