SECCION 22 >
PROBLEMAS DE SALUD DE LA MUJER
CAPITULO 242
Pruebas de detección de anomalías genéticas
Los trastornos genéticos se deben a
defectos en los genes o a anomalías en los cromosomas. En algunas
personas se puede efectuar un estudio genético antes de que tengan
un hijo, pero en otras sólo es posible identificarlos como portadores
de un trastorno genético después de tener un hijo o un
feto con una anomalía. Así pues, una anomalía genética
puede diagnosticarse antes o después del nacimiento, mediante
diferentes técnicas.
Los trastornos genéticos pueden ser evidentes
en el momento del nacimiento (defectos congénitos), o bien aparecer
al cabo de muchos años. Algunos defectos son producidos por una
exposición, antes del nacimiento, a ciertos fármacos,
productos químicos u otros factores perjudiciales, como los rayos
X.
Historia familiar
El primer paso en el estudio de una anomalía
genética es obtener una historia clínica familiar. Un
médico o un asesor genético construye un árbol
familiar después de preguntar qué problemas médicos
afectan a sus miembros. Para conseguir una precisa evaluación
de los riesgos genéticos, habitualmente esta información
debe abarcar tres generaciones. Se debe tomar nota del estado de salud
o de la causa de muerte de todos los parientes de primer grado (padres,
hermanos, hijos) y de los de segundo grado (tías, tíos,
abuelos). También resulta de gran ayuda disponer de información
sobre el origen étnico y los matrimonios entre parientes. Si
la historia familiar es complicada, es preciso recoger también
información sobre parientes más lejanos. Es posible que
incluso deban revisarse las historias clínicas de ciertos familiares
en el caso de que pudieran haber tenido un trastorno genético.
El diagnóstico de muchos trastornos genéticos
se basa en la aplicación física o en los resultados de
una prueba de laboratorio. En los casos de neonatos que fallecen al
nacer o poco después, es esencial contar con un informe detallado
de las anomalías que incluya fotografías y radiografías
de todo el cuerpo, ya que es de un incalculable valor para un consejo
genético futuro. Además, los tejidos que son congelados
y preservados (criopreservación) también pueden ser muy
útiles para futuros estudios genéticos.
Detección de portadores
Un portador es un individuo que tiene un gen recesivo
para un rasgo en particular, pero que no lo demuestra. Para determinar
si los miembros de una pareja son portadores de determinados trastornos
se emplean pruebas de detección. Por ejemplo, pueden aparecer
problemas en un niño cuya madre y cuyo padre porten un gen recesivo
para la misma enfermedad; a pesar de que ninguno de los dos padres sufra
la enfermedad, si el niño recibe ese gen recesivo de cada uno
de ellos, sí la padecerá. Las posibilidades de que esto
ocurra son una de cuatro para cada embarazo.
Las razones más frecuentes por las que se
realizan las pruebas de detección de portadores es informar a
los potenciales padres de si un futuro hijo de ambos podría recibir
dos genes recesivos anómalos y ayudarles a tomar una decisión
acerca del embarazo. Por ejemplo, pueden decidir hacerse dichas pruebas
diagnósticas antes del nacimiento (diagnóstico prenatal)
para que, si se detecta alguna enfermedad el feto pueda recibir el tratamiento
adecuado o el embarazo sea interrumpido. Otra posibilidad es que prefieran
retrasar la decisión de tener hijos o bien usar algún
método de inseminación artificial con un óvulo
o esperma de un donante que no porte el gen recesivo.
Es imposible realizar un estudio genético
en busca de los trastornos hereditarios más frecuentes a todas
las personas. De ahí que la decisión de realizar una prueba
de detección se base en los siguientes criterios:
- La enfermedad causada por el gen recesivo es altamente
debilitadora o letal.
- La prueba de detección es fiable.
- El feto puede recibir tratamiento o existen posibilidades
de tener descendencia con garantías a pesar de poseer el gen.
- Es posible que la persona sea portadora porque
la enfermedad está presente en su familia o es frecuente en su
grupo étnico o geográfico.
Los trastornos que cumplen con estos criterios son
por ejemplo la enfermedad de Tay-Sachs, la anemia drepanocítica
y las talasemias. También se realizan pruebas de detección
cuando existe una historia familiar de hemofilia, fibrosis quística
o enfermedad de Huntington. Una mujer cuyo hermano tiene hemofilia tiene
un riesgo de un 50 por ciento de portar el gen de la hemofilia. Si los
estudios demuestran que no es portadora, el riesgo de pasar el gen a
su hijo es casi inexistente. Esta información elimina la necesidad
de hacer pruebas prenatales más invasivas. Por lo general, se
examina a varios miembros de la familia, incluidos los que tienen la
enfermedad, para determinar el patrón familiar y, en consecuencia,
hacer una evaluación más exacta del riesgo.
La anemia drepanocítica es un trastorno hereditario
muy frecuente entre las personas de etnia negra: afecta a 1 de cada
400 individuos. Una persona que porta dos genes recesivos de la enfermedad
(uno de cada progenitor) padecerá drepanocitosis, mientras que
una persona con un gen afectado y uno normal tendrá el llamado
rasgo de drepanocitosis. En este último caso, el gen normal dirige
la producción de glóbulos rojos normales y el gen de la
drepanocitosis la de células anormales, si bien no hasta el punto
de que se manifieste la enfermedad. De todos modos, estas células
se detectan en los análisis de sangre, por lo que una persona
con el rasgo puede ser identificada como portadora de la enfermedad.
La drepanocitosis puede ser diagnosticada antes
del nacimiento con un análisis de las vellosidades coriónicas,
que consiste en la toma de una muestra de la placenta para su análisis
o en la obtención de una muestra del líquido amniótico
(amniocentesis) que rodea al feto dentro del útero para su examen.
También pueden practicarse las pruebas de detección en
los recién nacidos. Alrededor del 10 por ciento de los que nacen
con drepanocitosis muere durante la infancia.
La enfermedad de Tay-Sachs, un trastorno recesivo
autosómico, aparece en alrededor de 1 de cada 3 600 niños
de padres judíos asquenazíes o franco-canadienses. Determinadas
pruebas que se realizan antes o durante el embarazo pueden detectar
si una persona es portadora. Puede utilizarse la amniocentesis o el
estudio de las vellosidades coriónicas para detectar la enfermedad
en el feto.
Las talasemias son un grupo de trastornos hereditarios
que se caracterizan por una reducción de la producción
normal de hemoglobina, lo que provoca anemia. Las talasemias alfa son
más frecuentes entre las personas del sudeste de Asia; también
son mucho más frecuentes entre las personas negras. Las talasemias
beta se encuentran en todas las etnias, pero son más frecuentes
en los países mediterráneos, Oriente y ciertas regiones
de la India y Pakistán. Los portadores de ambos tipos pueden
identificarse mediante un simple recuento de células sanguíneas,
aunque existen pruebas más precisas que permiten confirmar el
diagnóstico. El trastorno puede diagnosticarse en el feto usando
técnicas de biología molecular que identifican tanto a
los que padecen el trastorno como a los portadores.
Diagnóstico prenatal
Si el riesgo de tener un hijo con una anomalía
genética o cromosómica es elevado, se pueden realizar
pruebas antes del nacimiento (diagnóstico prenatal). En 1 de
cada 200 recién nacidos, aproximadamente, aparecen anomalías
cromosómicas (el número o la estructura de los cromosomas
es anormal). La mayoría de los fetos que tiene anomalías
cromosómicas muere antes de nacer, por lo general en los primeros
meses del embarazo. Algunas de estas anomalías son heredadas,
pero la mayoría ocurre espontáneamente al azar. El síndrome
de Down (trisomía 21) es la anomalía cromosómica
más frecuente y conocida, pero existen muchas otras. A pesar
de que muchos casos de este síndrome se diagnostican antes del
nacimiento, las pruebas para su diagnóstico suponen cierto riesgo
(pequeño pero real), sobre todo para el feto. Dado que en muchos
casos los riesgos de las pruebas para detectar una anomalía cromosómica
superan los beneficios, los padres optan por no hacer las pruebas.
El riesgo de tener un hijo con una anomalía
cromosómica es más elevado en las siguientes circunstancias.
El embarazo después de los 35 años
es el factor de riesgo más frecuente para tener un bebé
con síndrome de Down. A pesar de que hay mujeres de todas las
edades que tienen bebés con anomalías cromosómicas,
la incidencia de síndrome de Down aumenta con la edad (especialmente
a partir de los 35 años, aunque se desconoce el motivo). Habitualmente,
se aconseja practicar pruebas de detección de anomalías
cromosómicas durante el embarazo a las mujeres que tengan 35
años o más cuando den a luz, aunque también pueden
realizarse en más jóvenes. La ansiedad de la pareja, al
margen de la edad, a menudo es la causa que justifica la realización
de las pruebas prenatales.
En una mujer embarazada, los valores anormales de
ciertos marcadores en sangre (la alfa-fetoproteína, una proteína
producida por el feto, la gonadotropina coriónica humana, una
hormona secretada por la placenta, y el estriol, un estrógeno)
pueden indicar un mayor riesgo de síndrome de Down. En estos
casos, debería practicarse una amniocentesis.
Una historia familiar de anomalías cromosómicas
también es un factor de riesgo. Para la pareja que ha tenido
un recién nacido con síndrome de Down, el riesgo de tener
otro bebé con una anomalía cromosómica es mayor
(alrededor del uno por ciento) si la mujer tiene menos de 30 años.
Sin embargo, si tiene más de 30, el riesgo es el mismo que el
que corre cualquier mujer de su edad.
Para las parejas que han tenido un recién
nacido vivo o muerto con una anomalía física y cuyo estado
cromosómico sea desconocido, las probabilidades de tener otro
bebé con anomalías cromosómicas aumentan. Las anomalías
cromosómicas son más frecuentes en los recién nacidos
con malformaciones físicas, así como en los recién
nacidos muertos en apariencia normales (el 5 por ciento presenta anomalías
cromosómicas).
Una anomalía cromosómica en uno o
ambos padres también incrementa el riesgo. A pesar de que los
portadores tengan un buen estado de salud e ignoren sus anomalías
cromosómicas, tienen un riesgo más elevado de tener hijos
con anomalías cromosómicas así como una fertilidad
disminuida.
En algunas personas, el material genético
de los cromosomas se desordena (una modificación denominada translocación
o inversión). Aunque estas personas no siempre presentan malformaciones
físicas, las probabilidades de tener hijos con anomalías
cromosómicas aumentan significativamente, porque pueden recibir
una parte extra de un cromosoma o bien puede que les falte algún
fragmento.
Por lo general, el diagnóstico prenatal se
plantea cuando existe un riesgo elevado de tener un hijo con una anomalía
cromosómica. Ésta puede descubrirse al realizar un estudio
a una mujer que ha tenido múltiples abortos espontáneos
o hijos nacidos con anomalías.
En cerca de la mitad de todos los abortos espontáneos
que tienen lugar durante los primeros 3 meses de embarazo, el feto tiene
una anomalía cromosómica. En la mitad de estos casos,
la anomalía es un cromosoma de más (trisomía).
Si el feto de un primer aborto espontáneo presenta una anomalía
cromosómica, en los abortos subsiguientes posiblemente también
tenga alguna, si bien no necesariamente la misma. Si una mujer ha tenido
varios abortos, deberían analizarse los cromosomas de la pareja
antes de una nueva concepción. Si se ha conseguido identificar
la anomalía, la pareja puede decidir si quiere hacerse un diagnóstico
prenatal al principio del siguiente embarazo.
Se recomienda la práctica del diagnóstico
prenatal por amniocentesis y ecografía a las parejas que tienen
al menos un 1 por ciento de riesgo de tener un hijo con un defecto en
el cerebro o en la médula espinal (defecto del tubo neural).
En algunos países, estos defectos congénitos aparecen
en 1 de cada 500 a 1 000 nacimientos. Algunos ejemplos son la espina
bífida (una médula espinal que no se ha cerrado de forma
completa) y la anencefalia (ausencia de gran parte del cerebro y del
cráneo). La mayoría de estos defectos se debe a anomalías
en diversos genes (poligénicas) y unos pocos tienen su origen
en anormalidades en un solo gen, anomalías cromosómicas
o exposición a fármacos. El riesgo de que el mismo defecto
se repita en otros recién nacidos de una familia que ya ha tenido
uno con estas características depende de la causa que lo origina.
Una pareja que ha tenido un recién nacido con espina bífida
o anencefalia corre un riesgo del 2 al 3 por ciento de tener otro con
uno de esos defectos; las parejas que han tenido dos hijos con tales
anomalías tienen un riesgo del 5 al 10 por ciento. El riesgo
de recurrencia también depende de dónde viva la persona.
Una dieta inadecuada también conlleva un mayor índice
de riesgo; en consecuencia, actualmente se recomienda suministrar suplementos
de ácido fólico de forma sistemática a toda mujer
en edad fértil. No obstante, alrededor del 95 por ciento de todos
los casos de espina bífida o anencefalia tiene lugar en familias
en las que no existen antecedentes de estos defectos.
Pruebas para el diagnóstico y detección
prenatal
Las pruebas más frecuentemente usadas para
detectar y diagnosticar anomalías genéticas de un feto
son la ecografía, la medición de los valores de marcadores
como la alfafetoproteína en la sangre de una mujer embarazada,
la amniocentesis, el análisis de las vellosidades coriónicas
y la extracción percutánea de sangre umbilical.
Ecografía
La ecografía se emplea frecuentemente durante
el embarazo y no entraña riesgo alguno para la mujer ni para
el feto. La cuestión de si todas las mujeres embarazadas deberían
hacerse esta prueba es motivo de controversia, aunque probablemente
no es un control que se necesite de forma periódica. Durante
el embarazo se puede practicar una ecografía por muchos motivos.
Durante el primer trimestre, una ecografía detecta si el feto
está vivo, y su edad gestacional y determina el número
de fetos. Después del tercer mes, la ecografía puede mostrar
si existe algún defecto estructural congénito en el feto,
dónde está colocada la placenta y si hay una cantidad
normal de líquido amniótico. El sexo del feto habitualmente
puede determinarse al final del segundo trimestre.
Por lo general, la ecografía se usa para
detectar anomalías en el feto cuando una mujer embarazada presenta
un alto nivel de alfafetoproteína o una historia familiar de
defectos congénitos. De todos modos, ninguna prueba tiene una
precisión absoluta, por lo que una ecografía normal no
garantiza que el bebé sea normal.
Valores de alfafetoproteína
La medición de los valores de alfafetoproteína
en la sangre de una mujer embarazada constituye una prueba de detección
preventiva, porque un valor alto indica una mayor probabilidad de espina
bífida, anencefalia u otras anomalías. Así mismo,
valores altos también pueden indicar que la duración del
embarazo se calculó mal cuando se llevó a cabo la extracción
de sangre, que existe más de un feto, que es probable un aborto
(amenaza de aborto) o que el feto ha muerto.
Esta prueba no detecta del 10 al 15 por ciento de
los fetos con defectos de la médula espinal. Los resultados más
precisos pueden obtenerse cuando la muestra de sangre se toma entre
la semana 16 y 18 del embarazo; si la prueba se realiza antes de la
semana 14 o después de la 21 los resultados no son fiables. En
ciertos casos, la prueba se repite 7 días después de la
primera muestra de sangre.
Si los valores de la alfafetoproteína son
altos, se realiza una ecografía para determinar la existencia
de anomalías. En alrededor del 2 por ciento de estos casos, la
ecografía no halla la causa de esta elevación. En estos
casos, por lo general se realiza una amniocentesis para medir los valores
de alfafetoproteína en el líquido amniótico que
rodea al feto. Esta prueba detecta defectos en el tubo neural con más
precisión que la medida de los valores de la alfa-fetoproteína
en la sangre de la madre.
Sin embargo, si pasa sangre del feto hacia el líquido
amniótico durante la amniocentesis, pueden detectarse valores
falsamente elevados. El hallazgo de la enzima acetilcolinesterasa en
el líquido amniótico apoya el diagnóstico de una
anomalía. En casi todos los casos de anencefalia y entre el 90
y el 95 por ciento de los casos de espina bífida, los valores
de la alfafetoproteína son altos y puede detectarse acetilcolinesterasa
en el líquido amniótico. Alrededor del 5 al 10 por ciento
de los casos de espina bífida no puede detectarse por amniocentesis
porque la piel cubre la abertura de la médula espinal y, en consecuencia,
la alfafetoproteína no puede pasar al líquido amniótico.
Detección de anomalías
antes del nacimiento
La amniocentesis y la toma de muestras de
vellosidades coriónicas se utilizan para detectar anomalías
en el feto. Durante la amniocentesis se inserta una aguja a
través de la pared abdominal, bajo control ecográfico,
hasta el líquido amniótico, y se extrae una muestra
para su análisis. El mo-mento óptimo para llevar
a cabo este procedimiento es entre las semanas 15ª y 17ª
de embarazo.
En la toma de muestras de vellosidades coriónicas, se
extrae una muestra de vello coriónico mediante el método
transcervical o el transabdominal. En el método transcervical,
el médico inserta un catéter (un tubo flexible)
a través de la vagina y el cuello uterino hasta la placenta;
mientras que en el método transabdominal, el médico
inserta una aguja a través de la pared abdominal hasta
la placenta. En ambos métodos se succiona una muestra
de placenta con una jeringa bajo control ecográfico,
entre las semanas 10ª y 12ª de embarazo.
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Otros trastornos pueden causar un aumento de los
niveles altos de alfafetoproteína en el líquido amniótico,
con o sin niveles detectables de acetilcolinesterasa. Entre éstos
se encuentra el estrechamiento de la salida del estómago (estenosis
pilórica) y defectos en la pared abdominal, como el onfalocele.
A pesar de que una ecografía de alta resolución puede
a menudo identificar estas anomalías, un resultado normal no
garantiza que el feto no presente alguna malformación. Las mujeres
con valores altos de alfa-fetoproteína también tienen
más probabilidades de tener complicaciones durante el embarazo,
como un retraso en el crecimiento del feto o la muerte del mismo y el
desprendimiento precoz de la placenta (abruptio placentae).
Un valor bajo de alfafetoproteína en la sangre
de la madre, junto a uno alto de gonadotropina coriónica humana
y otro bajo de estriol, sugiere un grupo diferente de anomalías,
como el síndrome de Down. Por ejemplo, el médico puede
estimar el riesgo de que el feto padezca síndrome de Down teniendo
en cuenta la edad de la mujer y los valores de estos marcadores en su
sangre. Por otro lado, valores altos de estos marcadores también
pueden indicar que la duración del embarazo se calculó
de forma incorrecta o que el feto ha muerto.
Si la ecografía no consigue determinar la
causa de los valores anormales de marcadores en la sangre, generalmente
se realiza una amniocentesis y un análisis cromosómico
para detectar el síndrome de Down y otras anomalías cromosómicas.
Amniocentesis
La amniocentesis es una de las técnicas más
utilizadas para detectar anomalías antes del nacimiento y se
recomienda realizarla entre las semanas 15 y 17 del embarazo.
Durante el proceso, el feto se controla mediante
una ecografía. Así, el médico comprueba la frecuencia
cardíaca, la edad del feto, la posición de la placenta,
la localización del líquido amniótico y el número
de fetos. A continuación, guiado por la ecografía, inserta
una aguja a través de la pared abdominal hasta alcanzar el líquido
amniótico, del cual se toma una muestra para analizarla, y finalmente
se retira la aguja. Por lo general, los resultados tardan entre 1 y
3 semanas. Las mujeres con un Rh-negativo reciben globulina inmune Rh0(D)
después del procedimiento para disminuir el riesgo de sensibilización
por la exposición a la sangre del feto.
La amniocentesis supone algunos pequeños
riesgos para la mujer y el feto. En alrededor del 1 al 2 por ciento
de las mujeres se producen pérdidas vaginales de sangre o de
líquido amniótico transitorias. Después de practicar
una amniocentesis, se ha estimado que el riesgo de aborto espontáneo
es de 1 entre 200, aunque algunos estudios apuntan un riesgo menor.
En muy raras ocasiones, la introducción de la aguja lesiona el
feto. Habitualmente, la amniocentesis puede realizarse aunque la mujer
esté embarazada de gemelos o incluso más fetos.
Estudio de las vellosidades coriónicas
El estudio de una muestra de las vellosidades coriónicas
se lleva a cabo para diagnosticar algunos trastornos en el feto, habitualmente
entre la semanas 10 y 12 de gestación. Esta técnica substituye
a la amniocentesis siempre que no sea necesario disponer específicamente
de líquido amniótico para una determinada prueba (como
sucede cuando se precisa medir los valores de alfafetoproteína
en el mismo). Antes de efectuar el procedimiento, se realiza una ecografía
para determinar si el feto está vivo, confirmar su edad gestacional
y localizar la placenta.
La principal ventaja del estudio de muestras de
vellosidades coriónicas es que se conocen los resultados mucho
antes que si se practica una amniocentesis, lo que permite usar métodos
más simples y seguros para interrumpir el embarazo si se detecta
alguna anomalía. Si no se detecta ninguna anormalidad, también
sirve para reducir la ansiedad de la pareja en una fase temprana del
embarazo. El diagnóstico precoz de un trastorno también
es útil en caso de tener que tratar al feto antes de su nacimiento.
Por ejemplo, la administración de corticosteroides a una gestante
puede evitar que se desarrollen características masculinas en
un feto femenino con hiperplasia adrenal congénita, un trastorno
hereditario en el que las glándulas suprarrenales aumentan de
tamaño y secretan excesivas cantidades de andrógenos (hormonas
masculinas).
Si una mujer con Rh-negativo se ha sensibilizado
frente a una sangre Rh-positiva, el estudio de las vellosidades coriónicas
no se lleva a cabo porque puede empeorar su condición. En lugar
de ello, puede realizarse una amniocentesis entre las semanas 15ª
y 17ª de embarazo.
Para el estudio de las vellosidades coriónicas
(diminutas protuberancias de la placenta) se toma una pequeña
muestra a través del cuello uterino o de la pared abdominal.
En el método transcervical, la mujer debe estirarse de espaldas
con las rodillas y caderas flexionadas y apoyadas en unas sujeciones
adecuadas. Bajo control ecográfico, el médico introduce
un catéter (un tubo flexible) por la vagina y el cuello uterino
hasta llegar a la placenta. Luego se succiona una pequeña muestra
de la placenta mediante una jeringa conectada al catéter. El
método transcervical no puede utilizarse en caso de anomalía
cervical o infección genital activa (como un herpes genital,
gonorrea o una inflamación cervical crónica). Para realizar
el método transabdominal, se anestesia la piel de la pared abdominal
por donde debe introducirse la aguja hasta dentro de la placenta y se
succiona una muestra con una jeringa. Ninguno de los dos métodos
produce dolor. La muestra se analiza en un laboratorio.
Los riesgos de la toma de muestras de vellosidades
coriónicas son comparables a los de la amniocentesis, excepto
que aumenta un poco el porcentaje de las lesiones en las manos o los
pies del feto (1 de cada 3 000 casos). Si el diagnóstico es poco
claro, puede realizarse una amniocentesis. En general, la precisión
de ambos procedimientos es similar.
Toma percutánea de muestras de sangre umbilical
La obtención de una muestra de sangre del
cordón umbilical (analísis percutáneo de sangre
umbilical) es útil para realizar rápidos análisis
de cromosomas, en particular hacia el final del embarazo cuando, la
ecografía ha detectado anomalías en el feto. A menudo,
se puede disponer de los resultados en 48 horas. La técnica consiste
en introducir una aguja por la pared abdominal bajo control ecográfico
hasta llegar al cordón umbilical, cerca de su punto de inserción
con la placenta, para tomar una muestra de sangre fetal.
