SECCION 22 >
PROBLEMAS DE SALUD DE LA MUJER
CAPITULO 250
Período posparto
Después del parto, se valora el estado
de la madre y, si es necesario, recibe tratamiento para aliviar el dolor.
Así mismo, se le informa acerca de los cambios que sufrirá
su organismo, incluyendo los relacionados con la lactancia, y el tipo
de métodos anticonceptivos que puede usar en el período
posparto. Antes de salir del hospital se le hace una revisión
que se repite 6 semanas más tarde. También se toman medidas
para evitar y tratar las complicaciones que sean poco frecuentes. Las
complicaciones más frecuentes son las hemorragias excesivas,
las infecciones de las vías urinarias y los problemas con la
lactancia.
Qué esperar tras el parto
Durante 6 a 8 semanas después del parto,
la madre puede tener algunos síntomas leves y pasajeros mientras
su organismo se adapta de nuevo al estado de no embarazo. Dentro de
las primeras 24 horas, sus pulsaciones descienden y su temperatura puede
subir ligeramente. Quizás tenga una secreción vaginal
con algo de sangre durante 3 o 4 días, que en el transcurso de
los siguientes 10 a 12 días se vuelve marrón clara y finalmente
blanco-amarillenta. Para absorber esta secreción, se utilizan
compresas o tampones que se cambian con frecuencia.
Después del parto, el útero dilatado
empieza a contraerse y se hace cada vez más pequeño hasta
el punto de recuperar su tamaño normal. Estas contracciones irregulares
a menudo son dolorosas y pueden precisar ser tratadas con analgésicos.
Duran entre 5 y 7 días y pueden intensificarse por la lactancia,
ya que la hormona oxitocina, liberada naturalmente en este período
para que comience el flujo de leche (reflejo de salida), también
estimula las contracciones uterinas. Después de 5 o 7 días,
el útero tiene la consistencia normal y ya no debe doler, pero
todavía puede percibirse por palpación abdominal entre
la sínfisis y el ombligo. Alrededor de 2 semanas después
del parto, el útero ya no se nota al tacto. Sin embargo, el abdomen
de la reciente madre no volverá a ser tan plano como antes del
embarazo durante varios meses, aunque practique ejercicios físicos.
Las marcas debidas al estiramiento pueden seguir notándose durante
un año.
En el hospital
El objetivo primordial es reducir el riesgo de hemorragia,
dolor e infección de la reciente madre. Tras el desprendimiento
de la placenta (expulsión de placenta y membranas), se administra
oxitocina para estimular la contracción del útero, y una
enfermera da masajes periódicos en el abdomen para favorecer
la contracción del útero. Estos procedimientos aseguran
que el útero se contraiga y siga reducido de tamaño para
evitar una hemorragia excesiva. Si durante el parto se aplicó
anestesia general, se efectúa una monitorización durante
2 a 3 horas después del parto, generalmente en una sala de recuperación
bien equipada con sistemas de administración de oxígeno,
reserva de sangre del mismo tipo que la de la madre y para la perfusión
de líquidos intravenosos.
Después de las primeras 24 horas, la recuperación
es rápida. La madre puede seguir una dieta regular en cuanto
lo desee, a veces poco después del parto. Debería levantarse
de la cama y caminar lo antes posible. Así mismo, es recomendable
comenzar a realizar ejercicios para fortalecer los músculos abdominales
prácticamente al cabo de un día; los ejercicios abdominales
con las rodillas flexionadas, realizados en la cama, dan buenos resultados.
Antes de que la madre abandone el hospital, se lleva
a cabo un recuento completo de glóbulos rojos para descartar
una posible anemia. Si los análisis de sangre demuestran que
nunca ha tenido rubéola, es necesario vacunarla el día
del alta. Si su grupo sanguíneo es Rh-negativo y tiene un bebé
cuyo tipo de sangre es Rh-positivo, se administra globulina inmune Rho
(0) alrededor de 3 días después del parto; este fármaco
se combina con los anticuerpos que ha producido la madre contra la sangre
del bebé y los destruye para que no pongan en peligro futuros
embarazos.
La depresión leve (depresión posparto,
a veces llamada melancolía) es frecuente, puede aparecer en los
3 días posteriores al parto y habitualmente dura menos de 2 semanas.
Por lo general, el apoyo familiar es el mejor tratamiento. La depresión
que se combina con una falta de interés por el recién
nacido, ideas suicidas o violentas, alucinaciones o comportamiento extraño
es considerada anormal; y en general requeriere tratamiento. Es más
probable que la depresión grave se manifieste en mujeres que
padecían una enfermedad mental antes del embarazo.
En casa
La madre y el bebé suelen ser dados de alta
alrededor de 24 horas después del parto si ambos se encuentran
en buenas condiciones. De hecho, muchos médicos permiten que
las mujeres que no han tenido complicaciones ni han recibido anestesia
se marchen del hospital 6 horas después del parto. A pesar de
que los problemas graves son raros, se debe establecer un programa de
visitas a domicilio o un seguimiento exhaustivo.
La madre puede ducharse o bañarse, pero debería
evitar los lavados vaginales durante al menos 2 semanas después
del parto. Lavar la zona que rodea la vagina con agua tibia dos o tres
veces al día ayuda a reducir la sensación dolorosa. El
dolor de la episotomía se alivia mediante baños de asiento
tibios varias veces al día y durante el tiempo que sea necesario.
Si es necesaria una medicación para aliviar el dolor, habitualmente
se le administran codeína y aspirina si no está amamantando
a su hijo o paracetamol sin codeína si está dando de mamar.
La producción de orina suele aumentar en
gran medida después del parto, en particular cuando se suspende
la administración de oxitocina. Como la sensibilidad de la vejiga
urinaria se reduce después del parto, la reciente madre debería
orinar de forma regular, al menos cada 4 horas. Ello evita que la vejiga
se llene en exceso y ayuda a evitar infecciones de las vías urinarias.
Puede tomar laxantes, si es que los necesita para evitar el estreñimiento,
el cual puede causarle hemorroides (dilataciones varicosas de las venas
del recto). Las hemorroides se tratan con baños de asiento calientes.
Las mamas se llenan de leche al inicio de la lactancia
y pueden ponerse duras y doler. Si una madre no va a amamantar a un
bebé, se le aplican fármacos para suprimir la producción
de leche. Sin embargo, la producción de leche a menudo reaparece
en cuanto deja de tomar el fármaco. Resulta útil usar
un sujetador que ajuste las mamas firmemente, ya que el hecho de que
pendan estimula el flujo de leche. Muchas madres que no están
amamantando reducen el malestar apretándose los senos firmemente,
mediante un sujetador adecuado durante 3 a 5 días, bebiendo gran
cantidad de líquidos y tomando aspirina o paracetamol. Estos
síntomas sólo duran entre 3 y 5 días.
Las madres que no están dando de mamar pueden
tomar fármacos para dormir o para reducir el dolor. Las que sí
están amamantando a sus hijos reciben cantidades limitadas de
estos fármacos porque la mayoría de ellos se secretan
en la leche materna.
La madre puede reanudar su actividad normal en cuanto
se sienta preparada para hacerlo. Puede volver a mantener relaciones
sexuales en cuanto lo desee y se sienta a gusto. Como ya es posible
que quede nuevamente embarazada, debería usar anticonceptivos
o evitar el coito. Por lo general, los médicos recomiendan que
la nueva madre no quede embarazada de nuevo hasta varios meses después
del parto para que la recuperación sea completa. La administración
de los anticonceptivos orales se inicia después de la primera
menstruación, tanto si la madre está amamantando como
si no. Algunos médicos recomiendan comenzar con los anticonceptivos
orales incluso antes (durante la primera semana después del parto)
en los casos de madres que no estén dando de mamar. El diafragma
puede colocarse sólo después de que el útero recupere
el tamaño normal, es decir, entre 6 a 8 semanas después
del parto. Mientras tanto, se pueden usar espumas, geles y preservativos
como métodos anticonceptivos si no se están tomando anticonceptivos
orales.
Las mujeres que no están amamantando a sus
hijos suelen comenzar a ovular (liberar un óvulo del ovario)
alrededor de 4 semanas después del parto, antes de su primera
menstruación. Sin embargo, la ovulación puede producirse
antes (algunas mujeres han concebido alrededor de 2 semanas después
del parto). Las madres que están dando de mamar tienden a comenzar
a ovular y menstruar algo más tarde, por lo general de 10 a 12
semanas después del parto. En ciertos casos, una madre que está
amamantando a su hijo ovula, menstrúa y queda embarazada igual
de pronto que la que no da de mamar. Una mujer que acaba de ser inmunizada
contra la rubéola debe esperar al menos 3 meses antes de quedar
embarazada de nuevo para evitar poner al feto en peligro.
Infecciones puerperales
Se supone que una mujer tiene una infección
puerperal si la temperatura es de 38 ºC o más en dos ocasiones
separadas entre sí al menos 6 horas después las primeras
24 horas tras el alumbramiento si no existe otra causa evidente, como
una bronquitis.
Incluso durante las primeras 12 horas después
del parto, una temperatura de 38,3 ºC o más podría
ser una señal de infección, aunque probablemente no lo
sea. Las infecciones directamente relacionadas con el parto se desarrollan
en el útero, la zona que lo rodea o en la vagina. Las infecciones
del riñón también pueden aparecen poco después
del parto. Otras causas de fiebre, como los coágulos sanguíneos
en las piernas o una infección de las mismas, tienden a aparecer
4 días o más días después del parto.
Infecciones del Útero
Las infecciones posparto suelen comenzar en el útero.
Una infección del saco amniótico (las membranas que contienen
al feto y al líquido amniótico que lo rodea) y la presencia
de fiebre durante el parto pueden acabar en una infección del
revestimiento uterino (endometritis), del músculo uterino (miometritis)
o de las áreas que rodean al útero (parametritis).
Causas y síntomas
Determinadas condiciones aumentan la vulnerabilidad
de la mujer a la infección y las bacterias normales que viven
en la vagina pueden causar una infección tras el parto. Estas
condiciones son la anemia, preeclampsia, hipertensión, proteínas
en la orina y acumulación de líquido durante el embarazo),
repetidas revisiones vaginales, un retraso de más de 6 horas
entre la rotura de las membranas y el parto, un parto prolongado, una
cesárea, la retención de fragmentos de placenta dentro
del útero después del parto y una gran hemorragia después
del parto (hemorragia posparto).
Son frecuentes los escalofríos, la cefalea,
la sensación de malestar general y una pérdida del apetito.
Por lo general, la mujer está pálida, su frecuencia cardíaca
se acelera, y en la sangre se observa un número anormalmente
alto de leucocitos. El útero está hinchado, es doloroso
y blando. Es perceptible una secreción procedente del útero,
que puede variar en cantidad y suele oler mal. Cuando los tejidos que
rodean al útero se infectan, el dolor y la fiebre son intensos;
la hinchazón de los tejidos mantiene al útero doloroso,
fijo en su lugar.
Las complicaciones incluyen inflamación del
revestimiento abdominal (peritonitis) y coágulos de sangre en
las venas de la pelvis (tromboflebitis pélvica), con el riesgo
de que un coágulo sanguíneo llegue al pulmón (embolia
pulmonar). Las sustancias venenosas (toxinas) producidas por las bacterias
que causan la infección pueden alcanzar altos niveles en la circulación
sanguínea (endotoxemia), lo que puede provocar un shock (shock
séptico), una enfermedad que pone en peligro la vida y que se
caracteriza por un descenso brusco de la presión arterial y una
frecuencia cardíaca más rápida de lo normal. El
shock puede provocar una lesión renal grave e incluso la muerte.
Diagnóstico y tratamiento
Para diagnosticar una infección, se examinan
los pulmones de la mujer así como el útero y se envían
muestras de orina y secreción uterina a un laboratorio para que
se realice un cultivo de bacterias.
El médico trata de prevenir cualquier trastorno
que pueda derivar en una infección y, si es posible, instaura
el tratamiento adecuado. El parto vaginal rara vez causa infección
pero, si se desarrolla, se administra un antibiótico por vía
intravenosa durante 48 horas hasta que cesa la fiebre.
Infección de los riñones
La infección renal (pielonefritis) es causada
por la diseminación de bacterias procedentes de la vejiga y puede
aparecer después del parto. En ciertos casos, se produce una
infección al colocar una sonda en la vejiga para vaciarla de
la orina acumulada durante y después del parto. La infección
puede comenzar durante el embarazo en forma de presencia de bacterias
en la orina pero sin síntomas. Cuando aparecen síntomas,
éstos incluyen mucha fiebre, dolor en la parte inferior de la
espalda o en los flancos, una sensación de malestar general,
estreñimiento y, en ocasiones, dolor al orinar.
Por lo general, se administra un antibiótico
por vía intravenosa hasta que cesa la fiebre durante 48 horas.
Las muestras de orina se examinan para detectar bacterias, y se cambia
de antibiótico si las bacterias son resistentes a la acción
de éste. La mujer sigue el tratamiento con antibióticos
por vía oral durante 2 semanas después de dejar el hospital.
En estos casos, beber mucho líquido ayuda a mantener una buena
función renal. Entre 6 y 8 semanas después del parto se
examina otra muestra de orina para comprobar la ausencia de bacterias.
Otras infecciones posparto
La fiebre que aparece entre los 4 y los 10 días
posteriores al parto puede indicar la presencia de un coágulo
de sangre en la pierna (tromboflebitis femoral), que se trata con calor,
vendaje y elevación de la pierna. Si es preciso, se administran
fármacos anticoagulantes. La tuberculosis latente puede reactivarse
después del parto; se trata con antibióticos.
La fiebre que aparece 10 días o más
después del parto con frecuencia se debe a una infección
de una mama (mastitis), aunque la infección de la vejiga (cistitis)
en este período también es frecuente. Las infecciones
de vejiga y de mama se tratan con antibióticos. La madre que
tiene una infección de las mismas debería seguir dando
de mamar a su hijo, ya que así disminuye el riesgo de que se
desarrolle un absceso en la mama. Los abscesos mamarios son raros; se
tratan con antibióticos y, por lo general, se drenan quirúrgicamente.
Hemorragia posparto
La hemorragia posparto es la pérdida de más
de medio litro de sangre durante o después de la tercera etapa
del parto, en el momento en que se expulsa la placenta.
Este trastorno es la tercera causa más frecuente
de muerte materna en el parto, después de las infecciones y las
complicaciones provocadas por la anestesia. Las causas de la hemorragia
posparto son diversas, y la mayoría de ellas pueden evitarse.
Una causa es la hemorragia que se produce en el lugar donde se ha desprendido
la placenta. Esta hemorragia se produce cuando el útero no se
contrae correctamente, ya sea porque se ha distendido demasiado, porque
el parto ha sido prolongado o anormal, porque la mujer ha tenido varios
embarazos previos o porque se ha utilizado un anestésico relajante
muscular durante el alumbramiento. La hemorragia posparto también
puede ser debida a heridas (laceraciones) de un parto espontáneo,
a la presencia de tejido (por lo general, partes de la placenta que
no se desprendieron de forma adecuada) que no fue expulsado durante
el parto o a la existencia de valores bajos de fibrinógeno (un
importante factor necesario para la coagulación). La pérdida
de una cantidad importante de sangre suele producirse poco después
del parto pero el riesgo subsiste hasta un mes más tarde.
Prevención y tratamiento
Antes de que se inicie el trabajo de parto, se deben
tomar precauciones para evitar una hemorragia posparto. Una de las medidas
consiste en tratar ciertos trastornos, como la anemia. Otra es reunir
la mayor cantidad posible de información acerca de la paciente.
Por ejemplo, el hecho de saber que la mujer tiene mayor cantidad de
líquido amniótico, un embarazo múltiple (de gemelos),
un tipo de sangre inusual o que ha tenido episodios previos de hemorragia
posparto puede hacer que el médico esté preparado para
hacer frente a posibles trastornos hemorrágicos.
El médico intenta siempre reducir al mínimo
su intervención en el parto. Una vez que la placenta se ha desprendido
del útero, la mujer recibe oxitocina para favorecer la contracción
uterina y reducir la pérdida de sangre. Si la placenta no se
desprende por sí misma 30 minutos después del parto, el
médico la extrae de forma manual; si la expulsión ha sido
incompleta, extrae manualmente los fragmentos que faltan. En raras ocasiones,
los fragmentos infectados de la placenta o de otros tejidos deben ser
extraídos quirúrgicamente (mediante legrado). Después
de la expulsión de la placenta, la mujer es sometida a control
durante al menos una hora para asegurar que el útero se haya
contraído y también para controlar la hemorragia vaginal.
En caso de hemorragia grave, se practica un masaje
abdominal para ayudar a contraer el útero y se administra una
perfusión intravenosa continua de oxitocina. Si la hemorragia
persiste, quizá sea necesaria una transfusión de sangre.
Se puede examinar el útero para buscar cortes o fragmentos retenidos
de placenta y otros tejidos, y luego extraerlos quirúrgicamente;
ambos procedimientos requieren un anestésico. También
se examinan el cuello uterino y la vagina. Se puede inyectar prostaglandina
en el músculo uterino para facilitar la contracción. Si
el útero no puede ser estimulado para que se contraiga y se reduzca
la hemorragia, es posible que sea necesario efectuar una ligadura de
las arterias que llevan la sangre al útero. Debido a la abundante
cantidad de sangre que llega a la pelvis, el hecho de que se consiga
controlar la hemorragia no significa que el éxito del procedimiento
sea definitivo. La extirpación del útero (histerectomía)
rara vez es necesaria.
Inversión del útero
La inversión del útero es un trastorno
en el cual el cuerpo del útero se vuelve del revés, sobresaliendo
por el cuello uterino hasta el interior de la vagina o incluso más
allá de la abertura vaginal.
Es un trastorno muy poco frecuente. La inversión
del útero se produce cuando un miembro del personal sanitario
sin experiencia aplica demasiada presión sobre el fondo del útero
o tira demasiado del cordón de una placenta que aún no
se ha desprendido; es una situación crítica que puede
derivar en shock, infección y muerte.
Para que el útero vuelva a su situación
normal (se reinvierta), se empuja el cuerpo uterino por el canal vaginal,
se pone una sonda en el interior de la vagina y se mantiene cerrado
el orificio vaginal. A continuación, se instila una solución
salina dentro del útero por la sonda para expander la vagina
y reinvertir el útero. Rara vez es necesario recurrir a una intervención
quirúrgica. Por lo general, la mujer se recupera por completo
después de este procedimiento.
